2019年第一季度病案首页质量持续改进总结分析
本季度检查病历首页3499份，甲级病案率100%，病案首页填写完整率93.4%，病案首页项目完整率99.5%，主要疾病诊断正确率99.8%，其他疾病诊断正确率99.9%，主要疾病编码正确率99.8%，其他疾病编码正确率99.9%，主要手术操作正确率99.6%。

其他手术操作正确率100%。

身份证填写完整率96.5%。

主要存在问题如下：
1、基本信息：身份证、单位地址未填较多。

住院天数、出生日期
空。

2、住院过程：住院医师、科主任、质控护士、入院病情空、最高
诊断依据、护理天数未填较多。

3、手术相关记录；手术分级空，手术日期错。

4、诊断信息：：主要诊断选择错误，主要诊断填写不规范。

损伤
深浅不分、缺解剖部位、现病史与既往史不分。

编码错误。

其他诊断填写不规范，笼统如车祸，未标明车辆类型，疾病分级、疾病类型如腰椎病，疾病的急慢性。

中毒外因未填，漏填门诊诊断、检查报告诊断，手术操作名称未填或填错。

5、其他：过敏药物未体现首页。

缺陷原因分析：
1、信息系统不完善：校验能力不足，数据关联不足，自动提取功
能不足，出现漏填，逻辑错误仍能打印。

2、管理制度：职能部门重视程度不够，监管不力，核心制度落实
不到位。

3、临床医师：责任心不强，人力不足，填写不认真，质控医师未
认真质控。

知识缺乏，病案首页填写规范、疾病诊断选择原则掌握不牢。

新的病案首页填写不习惯，流程使用不熟练。

4、编码人员：临床医学知识不足，人力不足，未有足够时间通读
病案，依赖编码字典库，出现漏编码、错编码。

整改措施：
1、建立健全质控体系，改善制度流程，加强质控，保证病案首页
数据填写可靠性。

2、加强系统培训考核，让临床医师掌握病历书写规范，疾病诊断
选择原则，加强责任心，认真填写病案。

3、落实核心制度，执行到位。

4、编码员提高综合素质，认真通读病案，减少编码错误率。

5、信息系统完善，嵌入质控点与提示，完善前馈质控，提高病案
书写质量。

2019年4月12日。