一例先天性巨结肠患儿的护理查房
查房人：张陈
临床表现
01
不排便或胎便排出延迟，患儿生后24h内无胎 便排出或仅有少量的胎便。
02
腹胀为早期症状之一，腹胀、便秘呈进行性 加重。
03
新生儿期可以出现低位性肠梗阻的症状， 可以伴有呕吐存在
分型
超短段型
1
病变局限于直肠远端，临床表现为内括约肌 失迟缓状态，新生儿期狭窄段在耻尾线以下。 短段型
钡剂灌肠48h复查：阑 尾、盲肠、升结肠至 直肠内较多钡剂残留， 考虑为先天性巨结肠 全结肠型。
术前护理
01
清洁肠道
8月3日-8月9日每日用温生理盐水清洁灌肠，每次注入量50100ml，每日1000ml左右，排出量大于灌入量，减轻腹胀， 排出粪便，注意保暖，预防感染。
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③灌肠，温盐水洗肠每日1-2次，可同时行药物保留灌肠。胀 气严重的患儿，可留置肛管，使肠道炎性渗出物随时排出， 促进排气，减少毒素吸收。
重型：需要禁食，行以上操作。
谢 谢 欣 赏
T H E P R O F E S S I O N A L T E M P L A T E
诊断一 疼痛：与手术创伤有关
护理措施：
1、通过分散患儿注意力，运用抚触、安抚奶嘴等尝试缓解患儿疼 痛的情绪。 2、创造舒适的病房环境和舒适卧位。 3、评估患儿疼痛级别，监测患儿病情变化。 （FLACC评分法,由面部表情、腿部动作、活动、哭闹、可安抚性5 项指标组成，适用于0-7岁儿童疼痛评估，更适用于术后疼痛评估）
参考文献：陈佳佳, 童莺歌, 黎晓艳等. 中文版行为疼痛评估工具的研究进展[J]. 护理研究, 2017, 第31卷(32):4043-4047.
诊断二 管道滑脱：与患儿留置管道有关
护理措施：
1、评估肛管风险级别，贴好管道标识。 2、保持有效引流，将肛管置于毛巾下，妥善固定。 3、每日观察引流液的颜色、量和性质。 4、及时更换患儿管道固定胶布。
手术记录
2018年8月10日在全麻下行机器人辅助腹腔镜下 肠造口还纳、全结肠切除及回肠直肠Duhamel吻合术， 术程顺利，全麻醒后氧饱和度100%，予以抗感染止血 支持治疗。
术后护理诊断/问题
01
疼痛：与手术创伤有关
02
03 04 05
管道滑脱：与患儿留置管道有关
体温升高：与外科热、麻醉后反应有关 红臀：与大便次数增多有关 潜在并发症：吻合口狭窄
病例
手术史：2018年04月28日在湖南省儿童医院行横结肠、 乙状结肠、回肠活检+回肠造瘘术。 查体：T：36.8℃；P：127次/分，规则；R：28次/分， 规则；体重：6.1kg,各项指标未见明显异常。
专科情况(体检)：腹部外形正常，右上腹可见单腔肠 造口，造口肠管颜色红润，无脱垂，排气排便良好。 肛门指检：予小指入肛，距肛门1. 5cm处可触及一狭 窄环，小指尖不能顺利通过，退出手指无排气排便。
02
单击编辑标题 建立静脉通路
8月6日行经外周中心静脉穿刺（PICC）于左上肘
给予肠内、肠外营养
03
1、静脉输入葡萄糖、脂肪乳、电解质等，保证营养供给 能提高患儿手术耐受力。 2、应用要素饮食作为肠道手术前的治疗饮食，选择肠道 营养素：纽太特。
参考文献： [1]李雪莹，韩枫，胡晓云.156例小婴儿先天性巨结肠围手术期护理干预[J].中国医 科大学学报,2013,(1): 89-90 [2]徐桂芹.先天性巨结肠的术前术后护理[J].都市家教(下半月),2015,(9)
PART 02
病例
姓名：吴虹燊 住院号：1959900 出生日期：2018年4月15日 年龄：3月15日 性别：男 床号：984061
入院日期：2018年7月30日10:51:54
主诉：先天性巨结肠小肠造口术后3月余。
病例
现病史：患儿于出生后48小时胎便未排， 伴全腹胀， 并逐渐加重，伴呕吐，呕吐物为黄色含胆汁液体及墨 绿色液体，在当地医院行X片提示肠梗阻，遂到湖南 省儿童医院就诊，行钡剂灌肠考虑“先天性巨结肠”， 于2018年04月28日在全麻下行横结肠、乙状结肠、回 肠活检+回肠造痿术，术后病检证实为先天性巨结肠 症。术后恢复良好，今为求行进一步治疗，来我院就 诊，门诊以“先天性巨结肠，小肠造口术后”收住。 造口术后，患儿精神饮食良好，造口排气排便好，小 便正常，体重增长良好。
出院健康教育
小肠结肠炎:
先天性巨结肠患儿即使手术后仍会并发小肠结肠 炎，一旦患儿出现高热、腹胀加剧、腹泻、粪汁奇臭、 精神萎靡等症状应紧急处理，立刻给予对症治疗。患 儿出院后仍需继续观察排便情况，定期复查。
出院健康教育
小肠结肠炎的处理（轻型）: ①静脉输液纠正脱水、酸中毒、电解质失衡，必要时可输鲜 血或血浆。 ②应及时给予消炎、抗感染治疗。
2
病变局限于直肠近、中端，相当于第 2 骶椎 以下，距肛门距离不超过6cm。
常见型
3
无神经节细胞区自肛门开始向上延至第 1骶 椎以上，距肛门约9cm，病变位于直肠近端 或乙状结肠交界处，甚至达乙状结肠远端。
分型
长段型
4
病变延至乙状结肠或降结肠。
全结肠型
5
病变波及全部结肠和回肠，距回盲瓣 30cm 以内。 全肠型
诊断三
体温升高：与外科热、麻醉后反应有关 护理措施：
1、密切监测患儿生命体征变化，患儿于术后第一日早上6点体温升 至最高达38.2℃。 2、采取物理降温，温水擦浴腋窝、肘窝、手心、腹股沟、腘窝处 等，降低患儿体温，患儿于术后第二天体温恢复正常。 3、遵医嘱行术后美士灵药物消炎治疗。 4、注意无菌操作。
出院健康教育
4、出院后一个月先每日扩肛1-2次，扩肛时，扩肛器（或手 指）一定要通过吻合口处，以后每隔日扩张一次，坚持扩肛 3-6个月。 5、活动，较小的婴幼儿由家属抱起定时活动，防止肠粘连发 生，促进消化功能恢复。 6、定期复查，出院后1个月、3个月、半年来院复查，了解伤 口恢复情况，以后则每年复查一次，如发现大便异常腹胀等 情况及时就诊。
诊断依据
5
钡剂灌肠24h复查： 各段结肠及直肠、阑 尾内较多钡剂残留或 排出量极少，考虑为 先天性巨结肠全结肠 型。
钡剂灌肠：直肠至升结肠盲肠管腔 呈均匀性狭窄，结肠袋消失，未见 龛影及局限性狭窄段，全结肠无明 显蠕动，30分钟排便后观直肠至盲 肠钡剂未排出，肠管无回复，考虑 为先天性巨结肠全结肠型。
护理措施：
术后2周后做好维持性扩肛运动，扩肛时，使用扩 肛器或手指，一定要通过吻合口处，以后每隔日扩肛一 次，至少坚持3-6个月，至吻合口平整柔软、直肠吻合 口瘢痕软化为止。
出院健康教育
1、指导家属保持患儿肛周皮肤清洁干燥，保护患儿肛周皮 肤。 2、注意饮食卫生，防止肠功能紊乱及肠炎发生，饮食有规 律，半年内以软食及含纤维素低的食物为宜，婴幼儿要素饮 食为主，逐渐过渡到正常饮食，慢慢添加牛奶辅食。 3、训练婴儿定时排便，建立排便反射。
诊断四 红臀：与大便次数增多有关
护理措施：
1、每次排便后用柔软的毛巾擦洗干净。 2、洗完后用吹风机冷风档低档吹干，吹风机口 距肛门10cm左右，保持肛周皮肤的清洁干燥。 3、涂抹鞣酸软膏或者红苹果宝宝爽软膏或者用 造口护理粉加上皮肤保护膜循环三次使用，保护 肛周皮肤。
诊断五 潜在并发症：吻，距回盲瓣 30cm 以上，甚至累及十二指肠。
辅助检查
X线检查
平片上可以看到低位性肠梗 阻淤胀扩大的结肠及液平。
钡剂灌肠
可见痉挛肠段和扩张的肠段， 24或48小时钡剂仍有残留。
直肠肛管测压
直肠肛管抑制反射消失，内 括约肌反而收缩，压力上升。
直肠粘膜活检
在距肛门3cm、6cm各取一块 组织检查，神经节减少或异常。
诊断依据
病史：因“先 天性巨结肠小 肠造口术后3月 余。”入院。
直肠肛管测压： 抑制反射消失， 内括约肌反而 收缩，压力上 升。
1
2
3
肛门指检：予小指 入肛，距肛门 1.5cm处可触及狭 窄环，小指尖不能 顺利通过，退出手 指无排气排便。
4
直肠粘膜活检： 距肛门3cm、 6cm肠壁粘膜 下层未发现神 经节细胞。