泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书
姓 名 社会保障卡
H
口.
、号

单位名称

发生外伤性 疾病
时间
年 月 日 时分
发生外伤性 疾病地点

见证人姓名、
身份证号
见证人联 系方式

事
件
起
因
及
经
过
本人声明：以上所述情况属实，当时□有□无报警、□有□无叫 120护送，如有不实自愿退回

已报销医保基金并承担相关法律责任。声明人： 日期：
直系亲属担保：本人与受伤患者为 关系，担保以上所述情况属实，如有不实，本人将
督促 退回已报销医保基金，并承担连带责任。担保人： 日期：

单
位
意
见

（公章） 年 月 日

首诊
医院
科室
接诊
情况
医生： 年 月 日 首诊 医院 审核 意见 （公章）
所属
医保
中心
医务
科意
见
科长： 年 月 日 所属 医保 中心 领导 意见 年 月 日
备注:
1、本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由所属医保中心存档。
2、 医保定点医院需凭所属医保中心《同意补刷卡结算通知单》方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用由所属 医保中心拒
付。
3、 参保人员患有外伤性疾病时应于 24小时内通知所属医保中心， 3天内申请开通刷卡结算。申请时患者需提供此表、
疾病证明书、首诊医院门诊病历、已发生医药费用清单、 “120急救岀车单”、交警部门相关证明。
4、 参保人员因工伤、交通肇事、酗酒、打架斗殴、吸毒、自杀（精神病患者除外） 、违法犯罪、第三者责任等发生的医 药费用
医保基金不予支付。
5、 患者所在单位填写意见时，应排除第 4条情形方可盖章确认，否则发生的医药费按“骗取医保基金”处理，单位和 患者需承担
责任。
6、 首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。