巴南区城乡居民合作医疗保险
外伤病人受伤原因确认书
姓名：
性别：
年龄：
家庭住址：镇（街）村（居）社（门牌）联系电话：
居民医保号码：
受伤详细经过：于年月日时，在
（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤。

我承诺以上受伤情况详尽、属实。

（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。

除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

）
医生签名：时间：
承诺人：（加盖手印）
时间：。