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精于术中——护理
01 严格根据需要量及出入量平衡来控制液体的输 入量及速度；大量及快速的液体输入加重心脏 及肺部负担；原则：先晶后胶、见尿补钾；
02 研究表明减少液体输入量将有利于减少术后并 发症并且缩短术后住院时间。使用硬膜外麻醉 时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺 乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩 药而不是大量输液。
[1] 杨芃 ,冯霞,等.术前口服葡萄糖水对肠道手术围手术期胰岛素抵抗及血浆蛋白的影响.中华胃肠外科杂志.2011,13(11):814-817
严于术前——灌肠
术前肠道准备已经有百年的历史，它是清 除肠内容物减轻术中误伤、术中大便失禁 后污染以及术后肠道胀气的有效措施。
机械肠 道准备
病人不适 肠道菌群移位 电解质失衡 酸碱失衡 丢失体液过多
精于术中——优化手术方式
采取尽量小的切口
腹腔镜等微创手术的开展
尽可能采取腹部横切口 减少或避免切口引流管的放置 减少手术刺激及出血
闭合的引流可以有效引 流死腔中的积液，但是 增加手术感染几率。
出血量的增大会加重 心排出量。
精于术中——优化麻醉
全麻时尽可能采用起效快、作用时间短的麻醉 剂：如地氟烷、七氟醚或短效的阿片类药物， 如瑞芬太尼，从而保证麻醉后能快速清醒。
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是快速康复计划中一个重要环节，也是有利于早期 语文课件：/kejian/yuwen/ 英语课件：/kejian/ying yu/ 科学课件：/kejian/kexu e/ 化学课件：/kejian/huaxue/ 地理课件：/kejian/dili/
加速康复≠快速出院
加速康复的背景及目标
1 减少手术应激反应及并发症 2 减少生理及心理创伤与应激 3 促进病人快速康复 4 降低病死率及缩短住院时间
终极目标：无应激 无疼痛 无风险
加速康复的多团队协作
病房 护士
康复 师
手术 护士
麻醉 师
手术 医生
营养 师
加速康复的发展
发展历程
1997年
2005年
在手术前给予单一剂量的糖皮质激素(常用地塞米松)， 可以减少恶心呕吐和疼痛，也可以减轻炎性反应，并 且没有副反应，可以促进病人从小手术中快速康复。 然而，此方法对大手术的效果并不肯定。
有研究显示，围手术期使用β受体阻滞药，可以减少 交感神经兴奋，减轻心血管负担，从而减少心脏并发 症，在烧伤病人中还发现可以降低分解代谢。使用β 受体阻滞药可能成为快速康复治疗中的一个重要的组 成部分，特别是在老年病人中。
药物 预防
弹力袜
1、普通肝素 2、低分子肝素
弹 力 袜 的 正 确 穿 戴
严于术前——功能锻炼
1、肺功能的评估，包括患者的呼吸困难程度、 气道炎症； 肺康复训练：①戒烟至少一周；②药物治疗： 道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、 支气管扩张剂和粘液溶解剂等；③吹气球
2、肢体功能的锻炼、床上活动的锻炼等；
1 进食固体饮食，无需静脉补 液;
3 可自由活动;
加速康复患者 一般出院标准
2 病人愿意并希望回 家。 4 口服止痛药控制疼痛良好;
谢谢欣赏
善于术后——引流管
选择性应用各类导管，尽量减少使用或
1
尽早拔除，有助于减少感染等并发症，
减少对术后活动的影响及患者术后康复
的心理障碍；
2
不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排 空延迟时选择性使用；
应避免使用导尿管或尽早拔除，因其可
3
影响患者的术后活动、增加感染风险，
是住院时间延长的独立预后因素。
善于术后——营养支持
2006年
2012年
丹麦外科医生 欧洲营养与代谢
Kehlet早在2001 委员会提出了围
年率先提出了 手术期整体管理
ERAS概念。
方案，奠定了
ERAS基础。
南京军区总医院 黎介寿院士首先 在中国提出并开 展ERAS。
在法国戛纳举行 首届ERAS全球 大会。
传统手术
术前
术中
术后
1、术前晚常规灌肠+术 晨灌肠； 2、禁食水8-10小时； 3、很少或不进行术前 康复教育； 4、可能涉及肠道相关 的手术必须放置胃管。
1
2
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尽快恢复经口进 食：术后患者尽 快恢复经口进 食，可快速增加 患者营养、保持 体力及增加口腔 舒适感；
麻醉清醒后，嚼口 香糖或口服缓泻 剂，刺激唾液分泌 减轻口腔干燥，每 隔30min口服50ml 水，逐渐增加到正 常饮水量。
麻醉清醒后4h，开 始摄入能量和蛋白 质（鼓励患者经口 进食），手术日当 天给予400ml全营 养补充液，逐渐恢 复至正常饮食量。
全面使用超前镇痛和预防性镇痛；术前也可进 行预防性镇痛；
多模式镇痛的使用，可提高药物的耐受性，加快 起效时间，延长镇痛时间，是快速康复方案的金 标准；
可待因、羟考 酮、.美沙酮、 吗啡、芬太尼、 哌替啶和曲马多
局减少阿片类药物的使用，它会诱导痛觉过 敏，从而导致患者躁动及增加心脑血管风险。
精于术中——减少应激
脂肪等
加速康复理念
无胃肠动力障碍者： 推荐术前2h遵医嘱饮清液(12.5%碳水化合物不超过 400ml)4h母乳、6h牛奶和淀粉类；肉类、油炸类食品 术前8h起禁食。
研究表明：①禁水时间缩短至术前2小时不增加麻醉诱导插管 或拔管时食管反流的概率，术前口服葡萄糖水可减轻患者肠道 手术后胰岛素抵抗及蛋白质分解[1]。②可减轻术后胰岛素敏 感性；③减轻术后带来的应激反应。
是指各种原因使胰岛 素促进葡萄糖摄取和利 用的效率下降，机体代 偿性的分泌过多胰岛素 产生高胰岛素血症，以 维持血糖的稳定。胰岛 素抵抗易导致代谢综合 征和2型糖尿病。
食物代谢时间曲线
单位：g
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
-50 0h 0.5h 1h
2h
3h
4h
5h
6h
水
固体
注意观察胃肠道反应
善于术后——镇痛
规范化的疼痛管理流程是关键
术前
术中
医
术前评估
生
制定镇痛方案
护士
患者教育 --疼痛管理
术后
评估疗效 调整镇痛方案
疼痛评估并反 馈给医生 患者教育 --加强锻炼
善于术后——镇痛
1.对心血管系统的影响：疼痛刺激可引起患者血 压升高、心动过速和心律失常。 2.对呼吸系统的影响：可引起的肌张力增加，可 造成患者呼吸系统的通气功能下降。 3.对机体免疫机制的影响：可引起的应激反应可 导致淋巴细胞减少，使患者对病菌的抵抗力减 弱，受感染和其他并发症的发生率增加。 4.对凝血功能的影响：疼痛引起的应激反应对肌 体凝血功能的影响，使血小板的黏附功能增强， 纤维蛋白溶解能力降低； 5.对内分泌功能的影响 疼痛可引起体内多种激 素的释放，导致高血糖、蛋白质和脂质分解代谢 增强，使糖尿病患者的病情加重。
严于术前——健康宣教
1、全面的患者健康宣教及训练指导，必须取得 患者的配合及理解； 2、疼痛评估及宣教：评估患者对疼痛的耐受情 况；宣教超前镇痛的意义；术后疼痛预期宣教、 镇痛药物的使用及影响； 3、术后早期床上大便的训练； 4、用物准备：量杯、口香糖（或木糖醇）、大 便器；吸管、弹力袜、气球等； 5、全面评估患者心理状况；发现问题及时进行 干预；
神经阻滞是术后最有效的止痛方法，同时可以 减少神经及内分泌代谢应激反应。
预防性使用抗生素，通常在切开前30分钟使 用效果最佳。
局麻或外周神经阻滞技术不仅可以止痛，也 可以减少心血管负担，减少术后肠麻痹。
精于术中——优化麻醉
提前进行呕吐评估及干预；影响恶心的因素有： 性别（女性）、吸烟史、呕吐史等；使用5-羟 色胺受体拮抗剂、地塞米松等是有效的方法；
严于术前 精于术中 善于术后
——加速康复在外科中的应用
2017年12月 洪亚辰
概论
定义及意义
亦称快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在术前、术中及术后应 用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并 发症，加速病人术后的康复。
它是一系列有效措施的组合而产生的的协同 结果，目的是为了能让患者尽快康复出院。
善于术后——镇痛
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03 选择合适的体位，使用体位垫，预防压疮的发 生；
精于术中——护理
体温管理
01 加强体温监测，预防低体温；减少 热量的散发，保持核心体温在36℃ 以上； 术中输入的液体和腹腔冲洗液均
02 需加温至37℃（青霉素、Vc等除 外），血液制品不能超过37℃， 防止破坏血制品。
研究表明： 1、低温导致在复温过程中产生应激，有损害凝血机制 以及白细胞功能、增加心血管负担等不良作用。 2、术中及术后早期的保温，具有减少术中出血、术后 感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用。
增加术后 补液量
加速康复理念：不常规进行术前严格的机械肠道准备
严于术前——预防静脉血栓
深静脉血栓（DVT）：血液在深静脉内不正常的凝结引起的静脉 回流障碍性疾病，多发生于下肢（约90%)。 病因：血流缓慢、凝血亢进和静脉内膜变化。 临床上泌尿外科DVT发生概率约为：15%-40%