乳腺癌诊断与筛查流程首都医科大学附属北京朝阳医院李杰乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，对于这种常见的恶性肿瘤，除了提高治疗手段和治疗方法以外，筛查也是提高整个乳腺癌生存率的手段之一，通过筛查可以明显的降低乳腺癌的死亡率。
一、乳腺癌防控现状世界卫生组织提议，在有条件的情况下应该对乳腺癌积极开展筛查工作。
乳腺癌是少数几个能够借助筛查而降低死亡率的恶性肿瘤，通过筛查我们可以发现早期的乳腺癌患者。
一旦发现早期乳腺癌患者，大多数病例可以缩小手术范围、甚至可以进行保乳的手术；早期病例，可以免于放疗、化疗等对身体损伤较大的治疗手段，明显提高了治疗效果和患者的生活质量；同时减少了医疗支出，节省了卫生资源。
乳腺癌筛查在西方国家早已广泛开展，近些年西方国家乳腺癌死亡率的下降也主要归功于有效的筛查。
7项随机实验，参加人数超过50 万，结果显示在 50岁以上的女性，乳腺癌死亡率下降20%-30%。
二﹑乳腺辅助检查方法的现状及优缺点目前常用的乳腺检查手段主要有 X 线检查、超声检查、核磁成像以及乳管内窥镜检查和病理学的检查。
（一）乳腺 X 线检查： X 线检查是乳腺基本的辅助检查，依据病变与正常乳腺组织间的密度差， X 线摄影下乳腺癌的表现为肿块结节影和钙化灶。
乳腺 X 线检查中细沙样、蠕虫形、成簇形的钙化影是早期乳腺癌特征性的表现，有利于早期发现乳腺癌。
新一代数字式乳腺钼靶 X 线摄影检查使图像更清晰，结果可信度更高，可以发现≤ 1.0cm 的乳腺癌微小病灶和部分隐匿性病灶，敏感度 85~90% ，而且降低了放射剂量。
（ ppt8 ）图片显示的是乳腺钼靶片，右侧大圈可以看到典型的簇状钙化灶，在左侧可以看到局限性致密性的侵润肿块。
1 ．钼靶 X 线摄影的优点：操作简单、方便、灵敏度高，是诊断乳腺癌的最基本方法之一。
2 ．钼靶 X 线摄影的不足：虽然放射剂量大大降低，但毕竟还有 X 线影响，对于 35 岁以下没有乳腺癌高发危险﹑不怀疑乳腺癌的妇女不推荐做；它对钙化影分辨率高，但对于致密型或导管内病变分辨率低；对于发育小﹑致密型的乳腺或合并乳腺增生的易出现假阳性。
（二）超声检查：高频超声、三维超声、彩色多普勒在乳腺超声检查中的应用，使得超声检查乳腺疾病的准确性有了很大的提高。
超声检查的主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性，结合彩色多普勒检查进行血供情况检查，能够提高敏感性，且对肿瘤定性诊断提供有价值的指标。
1 ．乳腺超声检查的优势：快捷、安全，可以显示瘤体的血流改变，在鉴别囊性和实质性乳房肿块方面有独特的优势。
2 ．乳腺超声检查的不足：对于原位癌和直径≤ 1cm 的恶性肿瘤的诊断正确率有待进一步提高。
（三）乳腺 CT 、 MRI 成像： CT 、磁共振技术的不断改进，增强造影剂的应用使得 CT 、MRI 能很好地显示癌肿血供分布特征，诊断乳腺疾病的敏感性和特异性大为提高。
（ ppt17 ）图片显示的是乳腺核磁的对于乳腺检查的图像，由片子可见病灶形状不规则，呈分支状、结节状，早期显著强化，强化的时间 - 信号强度曲线呈快进快出的流出图型，高度提示肿瘤的恶性。
1 ．乳腺核磁的优势： CT 、 MRI 能正确评价腋窝淋巴结转移情况，观察癌肿侵犯胸壁、肺脏和纵膈的情况，目前广泛应用于对术前术后病人分期、疗效判定，随诊等方面。
对致密型乳腺癌的分辨率高于钼靶乳腺摄影。
2 ．乳腺核磁的不足：对癌肿内微小钙化灶显示不如钼靶， CT X 线曝射量大，需对比剂，不宜作为主要检查手段； MRI 分辨高，但特异性较差，假阳性率较高。
（四）乳管内窥镜的检查：近些年来乳管内窥镜技术发展迅速，出现了超细的纤维乳管内窥镜，最小工作直径可以达到 0.5mm ，使置镜操作更容易，工作长度可以达到 80mm 可以抵达呢末端乳管，甚至观察腺泡的病变情况。
（ ppt20-22 ）图片显示的是乳管内窥镜的装置及乳管内窥镜下的表现。
乳管内窥镜技术解决了乳管内病变只能间接诊断而不能直观的难题，为乳管内病变的定性开辟了一个新的诊断途径；解决了乳管内病变的定位问题，使需要手术的绝大部分患者，缩小了手术范围；修改了乳腺疾病部分手术指征，使部分患者避免不必要的手术。
乳管内窥镜作为一种微型内窥镜将成为乳头溢液病因诊断的首选检查。
（五）病理学诊断：组织病理学检查仍然是乳腺癌确诊的金标准。
细针穿刺细胞学检查是一种安全、简单、微创的检查方法，仅能提供细胞学的诊断 , 无法区分组织学类型。
三、乳腺癌的筛查与诊断流程（一）乳腺无症状、查体阴性者筛查流程乳腺无症状、查体阴性患者的筛查，分为一般风险妇女的筛查流程、高风险妇女的筛查流程以及对于这些检查结果的评估和处理。
首先看看一般风险和高风险的区分，即风险评估的问题：凡是具有胸部放疗史，有家族史或遗传倾向，小叶原位癌（ LCIS ） / 不典型增生（ AH ），曾有乳腺癌病史，≥ 35 岁 (5 年患浸润性乳腺癌风险≥ 1.7%) 的人群都被认为具有高风险的人群。
1 ．一般风险妇女的筛查流程：一般风险妇女的筛查首先分为三个年龄段，即 20-40 岁，40-60 岁和 60 岁以上的三个人群。
对于 20 岁到 40 岁的人群，采取每年进行一次正规查体，或者加超声检查一次，同时进行定期的自我检查； 40 岁 -60 岁的人群，每年不光要进行一次正规的这个查体检查，而且要加做一次乳腺的钼靶片检查，同时对于致密型乳腺可以加做超声检查，同时还要进行自我体检；年龄大于 60 岁的人群，每年进行一次乳腺的 X 线检查，并定期进行自我检查。
2 ．高风险的妇女筛查流程：首先是 25 岁以下的人群，每年进行乳腺查体一次，定期的进行自检； 25 岁以上 35 岁以下的人群，每年进行超声检查一次，同时进行乳腺查体1 ～2 次，定期进行自我检查；年龄大于 35 岁的人群，每年进行一次乳腺的正规检查，每年要进行一次钼靶摄片，同时加做一次乳腺的超声检查，对于有家族史的人群，每年要做一次乳腺的核磁检查作为乳腺查体和钼靶检查的补充，同时考虑风险降低的策略。
高风险的筛查人群还包括不典型性增生和小叶原位癌的人群，对于这些人群，应该采取预防性服用三苯氧胺，或者法乐通进行五年的治疗；对于有乳腺癌病史的这些高风险的人群，主要采取每 3-6 月进行一次体格检查，连续进行 5 年，以后每年 1 次，检查内容包括血常规的检查、肝功能的检查、肝脏 B 超、胸片以及骨扫描，可以适当选用 PET-CT 的检查，对于受体状态不明，原来为阴性或不过度表达者建议雌激素、孕激素检查和 HER-2 的确认，另外还要每年进行一次乳腺的 X 线摄片检查，服用三苯氧胺，对于有子宫的病人，应该进行每年一次盆腔的例行检查，对于已经绝经的病人，服用芳香化酶抑制剂或者给予卵巢抑制剂，同时要监测骨密度，如果发现有局部的复发或全身转移应该进行相应的治疗手段。
减低风险治疗：无减低风险治疗意愿的妇女进行常规随访，有减低风险治疗意愿的妇女则根据患者的要求进行治疗：对要求减低风险性全乳切除者，行双乳全切术±乳房重建后常规随访；对要求非外科性减低风险治疗者需先行盆腔检查（子宫切除术者可免），然后予三苯氧胺（ TAM ） 20mg/d 连续服用 5 年并常规随访。
3 ．乳腺钼靶、超声检查的评估处理（ 1 ）乳腺钼靶的评估处理：钼靶结果为 BI-RADS 1-2 级的患者，按照一般的风险筛查流程进行。
钼靶摄片结果为 BI-RADS 3 级的应该 3-6 个月进行复查，复查结果如果变为2 级那么就转入一般风险的筛查流程；如果仍为 3 级继续 3-6 月复查；如无变化则降为 2 级，按一般的风险流程进行筛查，如果有变化建议进行微创活检技术或者开放手术活检。
钼靶检查结果为 BI-RADS 4 级或 5 级，要进行微创切除活检或者开放手术活检。
（ 2 ）乳腺超声的评估处理：对于 B 超结果为 BI-RADS 1 级的，按一般风险筛查流程进行。
如果 B 超结果是 BI-RADS 2 级，对于高风险的人群，进行微创切除活检；对于一般风险的筛查人群 6-12 个月内进行超声复查。
如果乳腺超声结果为 BI-RADS 3 级，对于高风险的筛查人群，要进行微创切除的活检；对于一般风险者 3-6 个月内进行超声复查，如果变为 2 级那么改为半年到一年进行超声复查，如果没有变化， 3-6 个月内再次复查，若无变化可以降为 2 级，若有变化则进行活检。
对于乳腺超声结果为 BI-RADS 4 级到 5 级的筛查人群，建议进行微创切除活检或者开放手术活检。
（二）乳腺查体阳性或有症状者的诊断流程1. 乳腺肿块的诊断流程（ 1 ）对于具有乳腺肿块，年龄小于 30 岁的妇女，首先要进行乳腺的钼靶片检查。
对于乳腺钼靶片检查结果为 BI-RADS 0-2 级的：可以加做乳腺超声检查。
a. 如果超声结果为 BI-RADS 1 级，归于一般风险的妇女筛查流程。
b. 如果超声结果为 BI-RADS 2 级，肿块为囊性那么采取细针穿刺细胞学检查，结果为良性者，每 6 个月进行临床检查加超声以及每年做一次乳腺的 X 线检查，如果细针穿刺结果见到异形性细胞或者恶性细胞，就要进行组织病理学检查。
如果超生结果为实性，采取细针穿刺细胞学或者空芯针穿刺、微创手术切除的方法，取得病理学结果，对于其他的结果都要采取 6-12 月进行复查超声。
c. 如果超声结果为 BI-RADS3 级，发现了簇状囊肿，要进行微创活检检查，如果超声结果为实性或不确定的肿块，建议进行穿刺或者手术活检检查，对于其它结果可以进行3-6 月的超声复查。
d. 如果超声结果为 BI-RADS 4-5 级，建议进行穿刺和手术切除的活检检查。
如果乳腺 X 线检查为 BI-RADS 3 级：要结合乳腺超声的 BI-RADS 分级标准，那么筛查标准和 BI-RADS 2 级相同。
如果乳腺 X 线检查 BI-RADS 4-5 级，直接建议进行活检取得病理学资料。
（ 2 ）对于年龄小于 30 岁，发现乳腺肿块的患者应该常规的进行 B 超检查，根据 B 超结果和 BI-RADS 分级，诊断流程如下：如果超声结果为 BI-RADS 1 级，归于一般风险的妇女的筛查流程。
如果超声结果为 BI-RADS 2 级，同时超声结果发现肿块为单纯的囊肿，进行细针穿刺的细胞学检查，如果结果为良性，每 6 个月进行一次临床查体，每年进行一次超声检查；如果穿刺结果看见异形性细胞或者恶性细胞那么就要进行手术的活检获得病理学资料。
如果超声结果肿块为纤维腺瘤，参与筛查的患者年龄小于 25 岁且肿瘤小于 2cm 时，可以进行 3-6 个月的观察，如果 3-6 个月之后复查肿块有变化，可以进行手术切除或微创切除活检并进行治疗。