颈动脉狭窄介入治疗 一、计划心脏直视手术患者并存颈动脉严重狭窄的处理 并存颈动脉严重狭窄的心脏直视手术主要见于冠状动脉旁路移植术（CABG），少部分为老年人的瓣膜置换术和升主动脉置换术。据文献报道，在接受CABG术的患者中并存颈动脉显著狭窄的患病率约3%-22%，患病率的差异视筛查的方法和狭窄的定义而有所变动，并且与冠状动脉疾病的严重性呈正相关。颈动脉显著狭窄是CABG患者围手术期卒中的重要危险因素，卒中发生率高达3%-11%，并且与颈动脉狭窄的程度呈正相关。有研究表明，CABG患者围手术期发生卒中，则预后很差，死亡率约50%。因此，如何正确处理计划心脏直视手术患者并存颈动脉严重狭窄的问题越来越引起临床上的重视。
心脏直视手术患者围手术期发生卒中的原因较多，主要为栓塞和缺血。有证据提示在多数并存颈动脉显著狭窄的患者中狭窄导致的脑缺血和粥样硬化斑块脱落导致的栓塞可能系卒中的重要原因。体外循环期间血压往往偏低，脑循环的自动调节机制严重受限，此时脑血流量直接与灌注压正相关，如Willis环代偿不全，则并存颈动脉显著狭窄的患者发生缺血性脑损伤很难避免，这是心脏直视手术患者需要提前或同期进行颈动脉血运重建的理论基础。此类病人的治疗策略既往多采用分期或同期颈动脉内膜切除术（CEA），近年来由于经皮介入治疗技术的进展，已有研究采用分期或同期经皮颈动脉支架置入术（CAS），但仍没有充分的证据肯定这几种治疗策略究竟哪种更好。
（一）提前或同期颈动脉内膜切除术（CEA）和心脏直视手术（OHS） 同期手术指一次完成颈动脉内膜切除术（CEA）和心脏直视手术（OHS）这两个手术；而分期手术指分次完成这两个手术，一般先CEA后OHS（间隔期<3个月）。尽管现有证据既不能肯定OHS前或同期CEA重建颈动脉血运的益处，也不能肯定同期和分期手术哪项更具有优势，但在欧美等发达国家，这种治疗策略已广泛应用于临床（表1）。美国神经病学院对CEA的推荐声称：对计划CABG患者并存颈动脉严重狭窄的治疗策略，目前获得的资料不足以证明提前或同期CEA比保守治疗有更大获益，故需要进一步有足够把握度的多中心随机临床试验予以澄清。目前的共识推荐：对于冠心病合并颈动脉严重狭窄患者的治疗需根据症状和疾病严重程度制定个体化方案。显著颈动脉狭窄且有症状的患者在行冠脉血运重建术时应考虑行同期或提前行CEA，对于双侧颈动脉严重狭窄且辅助检查表明Willis环代偿异常的患者尤其如此。同期CEA与分期CEA比较可减少二次麻醉的风险，没有二次手术间隔期内发生心脑血管事件的问题，也缩短了住院时间，并降低医疗费用等；但同期手术操作时间延长，要同时经受两个手术可能发生的并发症，可能对患者打击更大。先行CEA后行CABG的治疗策略适合于冠脉病变稳定，射血分数良好的患者，并且最好在局部麻醉下进行CEA，以尽量减少CEA诱发心脏事件的可能性；CEA术后等待CABG的间期也不宜过长，否则有增加心肌梗塞及心源性猝死的可能性，这将抵消提前CEA的临床获益。
（二）提前或同期经皮颈动脉支架置入术（CAS）和心脏直视手术（OHS） 由于经皮介入技术的进展，这种微创方法在严重颈动脉狭窄的治疗上运用得越来越多。著名的SAPPHIRE研究表明：对于严重颈动脉狭窄的高危患者，使用栓塞防护装置的CAS其临床结果优于或等于CEA。这项研究为经皮介入治疗严重颈动脉狭窄提供了循证医学证据。那么对于冠心病合并严重颈动脉狭窄这一特殊亚组患者的治疗，CAS有无临床获益呢？近年来我们和国外已有一些临床研究表明，提前或同期CAS比CEA可能有更好的安全性（表2）。
由于金属裸支架内皮化需要28-96天，目前一般主张CAS术前3天开始至术后3个月联合用抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷以防止支架内血栓形成。但抗血小板药物会增加外科手术出血的风险。如果在这段时间内行OHS，心脏外科医师需要作出决定：1、何时行OHS合适？2、OHS前是否停用抗血小板药物？停多久？对于这些临床上的重要问题，Randall等的建议是CAS术后1个月行OHS，且术前停用抗血小板药物5天，术后如出血停止即重新开始用抗血小板药物。但对于严重心脏病患者，1个月以上的等待可能会发生心脏事件和死亡，也明显增加了住院时间和费用。VanderHeyden等的研究在CAS后也采用了类似的抗血小板策略，但CAS与OHS的间隔期平均22天，其中1/3患者14天以内，1/3患者14-30天，1/3患者30天以后，且均未发现支架内血栓形成。该研究提示缩短两个手术的间隔期并未增加支架内血栓形成的危险。最近，已有几个小样本的研究表明，采用适当抗血小板和抗凝治疗方案（肝素+GpIIb/IIIa抑制剂），CAS术后48小时内或同期行OHS术也是安全可行的，但需要更有说服力的大样本前瞻性研究予以证实。
上述资料表明，计划心脏直视手术患者并存颈动脉严重狭窄时，由于CAS微创，不需要全麻，对血流动力学影响小，较CEA引起心脏事件的危险性小，可以为颈动脉血运重建提供一种可替代的方式。但是我们也要清楚地认识到，为严重心脏病患者实施CAS面临双重风险，首先是颈动脉介入本身的风险，其次是CAS操作过程中诱发心脏事件的危险。因此多数专家主张提前或同期进行CAS及OHS须在有条件的医疗中心进行，必须有熟练掌握CAS及OHS的专家良好合作；同时应充分考虑到CAS对病人心脏的影响，特别是在颈动脉支架释放后及球囊扩张时，由于对颈动脉窦的压迫，持续的低血压和/或心动过缓会使冠脉血供不足，可能诱发心脏事件甚至死亡。术者要充分考虑病人术前的身体状况，支架的选择，球囊扩张的尺度，以及妥善处理术中术后低血压和/或心动过缓等技术细节，尽可能减少介入并发症，为OHS创造条件。
（三）问题和展望 计划心脏直视手术患者并存颈动脉严重狭窄系一类比较特殊的情况，但随着人口老龄化和CABG手术的增加，这类病人的数量会逐步增多，对于这类患者的治疗目前尚停留在经验阶段，还没有基于随机临床试验证据的指南。此类病人的治疗策略既往多采用分期或同期CEA，因此已经历较长时间的实践并且积累了较多经验，近年来由于经皮介入治疗技术的进展，提前或同期CAS可以为这类患者颈动脉血运重建提供一种可选择的替代方式，但仍不能肯定这几种治疗策略究竟哪种更好。最终，还是需要随机临床试验来确定在计划心脏直视手术患者中并存颈动脉严重狭窄的治疗策略。 表1.颈动脉内膜切除术（CEA）和心脏直视手术（OHO）后30天临床结果 研究者 例数 死亡% 卒中% 心梗% 死亡/卒中% 死亡/卒中/心梗% NaylorAR等 8972 4.5 4.5 3.9 8.4 11.0 KolhPH等 311 6.1 5.5 2.2 11.6 13.8 HillMD等 669 4.9 8.5 N/A 13.0 N/A BrownKR等 226 6.6 12.0 N/A 17.7 N/A DubinskyRM等 7037 5.6 4.9 N/A 9.7 N/A ByrneJ等 702 N/A N/A N/A 4.4 N/A KougiasP等 277 3.6 2.8 0.7 N/A N/A CharD等 154 3.9 3.9 N/A 7.8 N/A CywinskiJB等 272 5.2 5.2 2.9 N/A N/A RicottaJJ等 744 4.4 5.1 N/A 8.1 N/A
N/A:未提供资料
表2.颈动脉支架术（CAS）和心脏直视手术（OHS）后30天临床结果 研究者 例数 死亡% 卒中% 心梗% 死亡/卒中% 死亡/卒中/心梗% 蒋雄京等 42 0 2.4 0 2.4 2.4 ZiadaKM等 56 5.4 1.8 3.3 7.1 10.7 RandallMS等 52 13.5 5.8 N/A 19.2 N/A VanderHeyden等 356 3.7 3.1 2.0 4.8 6.8 KramerJ等 37 0 0 0 0 0 MendizO等 30 10.0 0 3.3 10.0 13.3 VersaciF等 37 5.4 2.7 0 8.1 8.1
N/A:未提供资料
二、阜外医院经皮颈动脉狭窄介入治疗的现状 阜外医院自2000年起开展颈动脉介入治疗，至2009年共完成454例次，2009年达到140例次，其中80%患者合并严重心脏病。在严重心脏病合并颈动脉狭窄的介入治疗方面处于国内领先地位。
阜外医院经皮颈动脉狭窄介入治疗技术成功率、安全性与国际文献的比较 技术成功率 TIA 30天卒中并发症 围手术期死亡率
阜外医院 99% 0.9% 1.3% 0.4% 国际文献 91-99% 0-4.5% 1.0-6.4% 0-2.4%
三、经皮颈动脉狭窄介入治疗常规 粥样硬化性颈动脉狭窄系全身动脉粥样硬化的表现之一，随着年龄老化患病率增加。有研究表明，在65岁以上的人群中，颈动脉狭窄患病率男性达7%，女性达5%。颈动脉狭窄患者发生脑卒中的风险主要取决于狭窄程度和症状。有研究表明，有症状患者如颈动脉狭窄70-99%，则2年内发生同侧脑卒中的危险为26%；而无症状患者如颈动脉狭窄<60%，则1年内发生同侧脑卒中的危险<1%，如颈动脉狭窄>60%，则1年内发生同侧脑卒中的危险1.0-2.4%。冠心病患者颈动脉狭窄的患病率很高，有约17-22%的患者合并颈动脉狭窄>50%，冠状动脉搭桥术后围手术期发生脑卒中的风险随颈动脉狭窄程度而增加，颈动脉狭窄<50%者为2%，50%-80%者为10%，>80%者为19%。已有许多研究表明，颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架术均能显著降低颈动脉狭窄患者的脑卒中的风险，并且后者因创伤小，住院时间短，在临床注册登记和随机试验中结果良好而得到迅速推广应用。 【适应证】 1、选择性动脉造影或DSA证实颈总或颈内动脉节段性直径狭窄≥50%； 2、有狭窄相关的症状，推荐介入域值为直径狭窄≥50%。如无明确症状，则推荐介入域值为直径狭窄≥70%； 3、伴一个或多个心血管合并症，外科手术风险大； 4、颈动脉狭窄位于颅内或锁骨下，常规血管外科手术难以到达。 【禁忌证】 1、病情不稳定，无法耐受介入治疗； 2、慢性完全闭塞性病变； 3、造影剂过敏； 4、病变解剖特点不适合介入治疗； 5、1个月内有严重脑卒中史。 【介入治疗技术成功标准】 1、被治疗血管无血栓、无明显夹层、残余狭窄<30%，血流通畅； 2、没有操作相关的严重血管并发症。 【术后监护及常规用药】 1、密切观测血压及心率情况，维持血压及心率在正常范围； 2、观测是否发生新的神经系统病理体征； 3、氯吡格雷75mgQd或噻氯吡啶250mgBid1-3个月，阿斯匹林100mgQd维持； 4、术后当天查血、尿常规，次日复查血、尿常规及肾功能。 【出院标准】 1、未发生新的神经系统病理体征； 2、血压及心率平稳； 3、没有余留未治疗的严重介入相关并发症。 【出院指导】 1、按医嘱服药； 2、观测神经系统体征和症状； 3、戒烟，限酒，低脂清淡饮食； 4、减肥，适当体力活动； 5、治疗高血压、糖尿病、高血脂。 【术后随访】 1、根据患者的病情，一般1-2月一次随诊，观测神经系统体征和症状； 2、每6-12个月一次颈动脉多普勒超声检查，了解介入血管的血流通畅情况； 3、如随访中患侧颈动脉搏动明显减弱，出现明显增强的血管杂音，则提示再狭窄，需血管造影复查。