再梗诊断标准：113 再梗死诊断标准（1）AMI后24h到1月内出现的反复胸痛、心律失常或临床症状恶化，伴有心电图出现新的改变(包括出现新的缺血型ST-T改变，出现新的Q波，原有的Q波突然加深或R波消失，ST段恢复后再次抬高，或原有抬高者程度再次加重)（3）血清CK或CKMB等心肌酶学再次升高呈双峰，持续时间>24h。

分析：1）.这时不主张再溶栓，因为第一次溶栓不成功，那左前降支是闭塞的，这时溶栓药是作用不到这血栓的，而且心肌已坏死，这时在心电不稳定的情况下溶栓是不安全的，而且也挽救不了多少心肌。

2）.应该分析为什么下壁导联又有心梗心电图的变化，此时应该考虑是否右冠至左前降支的侧支循环受到影响，有无痉挛因素参与，而不要认为是左前降支梗死延展，即使是也不会影响到已经梗死的下壁导联啊。

3）.还有应警惕是否心肌梗死后心肌水肿渗出至心肌心包炎，这是也可出现类似变化。

7.最后应该注意患者心梗后疼痛症状持续不缓解，溶栓不成功，这时应注意有无主动脉夹层动脉瘤，但从病史看，患者无高血压病史、发作时停止活动（注意主动脉夹层动脉瘤患者很多发作时会议活动来缓解疼痛），看来不是很像，但不能完全排除。

总之，患者大面积心梗，没有及时开通梗死相关动脉，预后肯定不好，最后死亡那就很自然啦。

据第7版《内科书》所讲（P364），溶栓治疗后，再次发生血栓闭塞导致再梗死的患者应该选择PCI，如果无条件，可以再次溶栓仍能开通罪犯血管。

但在第六版内科学上有如下描述：溶栓治疗后，早期血栓性再闭塞导致再梗死的病人应该行冠状动脉造影，并进行适当的介入干预。

如无条件，再次溶栓仍能开通冠状动脉。

(第十五章－－胡大一撰写)。

不知该如何理解和操ＳＴ段抬高心肌梗死使用纤溶治疗的禁忌证和注意事项绝对禁忌证● 任何既往颅内出血●已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形）● 已知颅内恶性肿瘤（原发或转移）● ３个月内缺血性卒中（除非为３个小时内的急性缺血性卒中）● 可疑主动脉夹层破裂● 活动性出血或出血素质（排除月经）● ３个月内明显闭合性头面部创伤相对禁忌证● 长期控制不良的严重高血压史● 就诊时有严重的未控制的高血压（收缩压＞１８０ｍｍＨｇ或舒张压＞１１０ｍｍＨｇ）● ３个月以前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变● 创伤性或长时间（＞１０分钟）心肺复苏或大手术（＜３周）● 最近（２～４周）内脏出血● 不能压迫的血管穿刺● 链激酶／阿尼普酶：对这些药物的既往暴露史（５天前）或既往过敏史● 妊娠● 活动性消化性溃疡● 当前使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越高在ＳＴ段抬高心肌梗死的低危病人中可能是绝对禁忌证2008年2月发表于《中华内科杂志》上的“急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（修订版）”一文中提到：“血栓的主要成分之一是纤维蛋白......纤溶酶对交链纤维蛋白多聚体作用弱。

溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物......”所以，对于已经超过时间窗，“犯罪”血管内已形成的交链纤维蛋白多聚体，溶栓药物不仅无法达到再灌注作用，而且会大大增加出血风险。

指南与共识都建议采用PCI。

对于无条件PCI的基层，个人认为，强化抗血小板、抗凝及他汀类稳定斑块治疗也非常重要。

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因[1]。

溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。

自从1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。

溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降。

[2]虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。

即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例相当。

国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗[3,4,5,6,7]。

而且，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。

在中国进行的COMMIT（1999-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24小时以内的STEMI患者，仅有约半数（54%）患者接受了溶栓治疗[8]。

GRACE（2002-2003年）研究中大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10%，PCI接近50%，但仍有超过30%患者没有再灌注治疗[5]。

CREATE 研究（2001-2004年）中11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5%，未行再灌注治疗占37.6%。

溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%[9]。

在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。

即使在北京，进行直接PCI的STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19％[10]，由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益，此时对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗（有经验的团队以及门-球囊扩张时间90分钟）的患者，溶栓治疗具有仍然是较好的选择。

国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，大医院PCI治疗比例可达到半数，基层医院更多进行溶栓治疗，但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效再灌注治疗。

应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。

二、溶栓药物及分类血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）并降解纤维蛋白。

纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原)，包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。

在此过程中，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节，活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活。

溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。

1.非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。

链激酶进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性，链激酶-纤溶酶原复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。

链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，避免再次应用链激酶。

尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。

无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性，价格便宜[11]。

2.特异性纤溶酶原激活剂：临床最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶），系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、半衰期4～5分钟、20分钟体内残留少于10％，安全性高。

可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身性纤溶活性影响较小，安全性高。

其半衰期短，需要同时使用肝素，但无抗原性。

GUSTO-I 研究资料提示，rt-PA开通冠状动脉优于链激酶[12]。

目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还包括采用基因工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物。

其溶栓治疗的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。

已用于临床的t-PA 的突变体有瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替奈普酶 (TNK-tPA)等。

不同溶栓药物特征的比较见表1。

GUSTO 研究显示，t-PA加速给药组与链激酶比较，死亡率降低%。

而t-PA的衍生物，如r-PA、TNK-tPA 与t-PA比较疗效相似，但是给药方便，更适合院前溶栓。

表1 不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90分钟再通率(%)#TIMI 3级血流(%)尿激酶60分钟,150万单位否无明显未知未知链激酶30～60分钟,150万单位否有明显5032阿替普酶90分钟 100mg是无轻度>8054瑞替普酶10MU×2,每次>2分钟是无中度>8060替奈普酶30～50mg根据体重*是无极小7563*体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重>90kg，最大剂量为50mg。

#不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同。

三、溶栓治疗溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间。

心肌梗死发生后，血管开通时间越早，能挽救的心肌就越多。

溶栓治疗越早越好，院内溶栓治疗的应该在到达医院的30分钟内尽早进行。

如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要具备以下条件：（1）急救车上有内科医生；（2）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员；(3)有能负责远程的医疗指挥负责医生[13]。

目前国内还均为医院内溶栓治疗。

1．适应证：（1）STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。

（2）STEMI症状出现12～24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。

非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。

心原性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG，如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。

右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。

2.再灌注策略的选择无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。

根据患者到达的首诊医院采取最佳的再灌注方法，符合溶栓的适应证及无禁忌证的STEMI患者，下列情况首选溶栓：（1）不具备24h急诊PCI治疗条件的医院，如二级以下医院。

（2）不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。

（3）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h）（而且直接PCI 延迟）；（4）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）；（5）对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）。