神经松解术及解剖
手麻二科 张宵

神经松解术分神经外松解术和神经内松解术两种方法。前 者是接触骨端压迫，游离和切除神经周围瘢痕组织，后者 除神经外松解外，尚需切开或切除病变段神经外膜，分离 神经束之间的瘢痕粘连，切除束间瘢痕组织。
周围神经

周围神经包括颅神经、脊神经和自主神经（交感和副交感 神经）三种纤维，也就是神经元的轴突在周围的部分。传 导神经冲动的运动和感觉神经纤维在离开脑干或脊髓后和 未进入脑干或脊髓前，均有髓鞘包绕，外有施万细胞。髓 鞘呈长短不一的间断，称Ranvier结，每结有一施万细胞 核，髓鞘和施万细胞对轴突有保护作用。交感神经没有髓 鞘，但仍被包绕在施万细胞质内。有髓鞘纤维大的直径可 达20μm，无髓鞘纤维直径约1μm。最外层即神经鞘又称 施万鞘，它与施万细胞形成连续性施万管，对神经纤维再 生起关键作用。位于脑、脑干和脊髓内的神经纤维无神经 鞘，所以很难再生。

周围神经被切断后即失去传导冲动的作用。与细胞体断离的远端轴突 可坏死，数日内完全消失，髓鞘逐渐变成脂肪颗粒也趋消失，施万细 胞和神经鞘均增生，施万细胞鞘突出，向近心端接近。与细胞体相连 的近心端轴突坏死较少，不会超过最近一个结。未坏死的轴突则可增 大，约10～14d可长过断裂处，同时神经鞘也相应增长，当轴突长过 断裂处后，每日增长速率约1～2mm。这种受损后发生的变性与再生 反应，称为变性。如断端间有距离，近端轴突不能进入远端的施万管 ，新增生的神经轴突与结缔组织所形成的瘢痕组织相互紊乱杂生形成 团状的假性神经瘤。断裂后所支配的肌肉可立即瘫痪，由于运动终板 变性、消失，可发生肌肉萎缩、纤维组织增生而失去功能。因此，如 发生神经断裂，应于3或6个月内行无张力的吻合、移植，并最好在显 微技术下将束间断裂对合整齐，使神经轴突能沿准确的施万管再生， 特别是对混合神经，不能让运动与感觉纤维交叉生长，以便能分别恢 复各自的功能。
适应症

凡周围神经部分损伤，压迫等造成部分传导功能障碍，或 因疼痛等症状引起的不适，首先应考虑周围神经受损后与 周围组织的粘连，可先行简便的神经松解术。
、脑电检查和肌电图检查确诊为完全性损伤 ，或术中发现神经完全或接近完全断裂者。 1.按一般外科手术常规进行术前备皮和其他准备。 2.准备显微技术操作所需的器械。 3.衣服，肢腹，手外包
麻醉和体位

一般多采用局部浸润或神经干阻滞麻醉为主。体位的选择 要能使手术肢体安置于生理状态，并能使神经松弛，达到 显露充分和便于操作。
手术步骤

.1切口和神经显露（1）臂丛手术的切口和显露：（2）桡 神经手术切口和显露（3）正中神经手术切口和显露（4） 尺神经手术切口和显露：（5）坐骨神经手术切口和显露 （6）腓总神经手术切口和显露（7）胫神经手术的切口和 显露
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每个神经纤维外面均有结缔组织包膜，即神经内膜包绕， 与其他神经纤维隔离，许多神经纤维合成大小不同的神经 束，外包有结缔组织包膜，称神经束膜，集许多大小神经 束组成一支神经。外面包有结缔组织形成的神经外膜。这 些结缔组织所形成的膜，对牵拉有保护作用。一条皮神经 可含有1万根以上的神经纤维。在周围神经的吻合术中， 除要对准缝合神经外膜外，为了更好地恢复功能，亦应在 显微神经技术操作下，要对准缝合神经束膜，尤其是对一 条神经内含有运动和感觉的混合神经如正中神经等更显得 重要。
神经松解

显露神经损伤部位后，用橡皮条提起神经，以减少对神经 的牵拉和压迫。在手术显微镜下行锐性切除瘢痕，将损伤 部神经游离出来（图4.22.1-14A、B），并以直流电检查 其支配肌肉的收缩情况，以决定处理对策。应用细注射针 向神经内注入等渗盐水有助于神经的松解。如神经外膜与 瘢痕难以分开，可一并予以切除，神经束间的瘢痕亦可切 除，但束间的交通支应尽可能保存。一般不切开神经束膜 ，以免损伤束内的神经纤维。