水肿及低氧血症，意识障碍昏迷。 ? 病理改变：脂肪从骨髓中释放，使血液中游离脂肪酸增加并累
及肺和脑血管。毛细血管内皮细胞破坏使毛细血管渗透性增加 至肺水肿和脑水肿（血浆中游离脂肪酸对 ? 型细胞损伤） ? 治 疗： 防治低氧血症、保持循环功能稳定
肺栓塞
? 发 生 率：主要在全关节置换术后3.5% ? 发生时间：多于术后，偶有麻醉期间
? 2> 避免发生低血压,适当血液稀释降低血液粘滞度, 有利修复组织的血运.
? 3>为防止移植血管痉挛 ,尽量避免使用血管收缩药 和防止发生低温.
第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉
内蒙古医学院附属医院 麻醉科 钟海燕
第一节 麻醉特点
? 可见于任何年龄 ? 失血量大，常需自体血回输 ? 有时需监测脊髓功能 ? 注意手术体位 ? 应时刻注意防治严重并发症：脂肪栓塞、肺
梗塞、骨粘合剂反应
麻醉前评估与麻醉选择
? 了解手术方式、体位、及其他特殊要求 ? 患者全身状况评估：年龄、体重、脏器功能、实验
? 预防与治疗：置入骨水泥前要补足血容量、填入 骨水泥前吸入高浓度的氧，必要时用血管活性药物，
控制出血
? 骨手术创面渗血较多且不易止血如锥体切除失血量 可达5000~6000ml
? 采取的措施：至少开放两条静脉，监测 BP、CVP 和尿量以指导输 血输液
四肢手术：用止血带 并发症: 神经 循环
脊柱手术：控制性降压、自体血回输
骶丛
骶丛主要支配下肢的背侧。
腰丛阻滞
患者屈膝侧卧位，患侧在上
以第4腰椎棘突旁开4-5cm 即为穿刺点
适应症：
下肢手术麻醉。 腹股沟部及大腿、小腿、足前侧皮肤疼痛治 疗和术后镇痛。
坐骨神经阻滞
垂直皮肤进针 诱出腓肠肌收缩
适应症：
? 用于不需止血带的小腿下部和足（非隐神经 支配区域）手术。
超声定位腰丛神经
麻醉管理
? 除一般管理原则外，应特别注意严重并发 症发生 ：
1、脂肪栓塞 2、肺栓塞 3、骨粘合剂的反应 4、控制出血
脂肪栓塞
? 发 生 率： 长管状骨和严重创伤为 1%~5% 骨盆粉碎性骨折为 5%~10%
? 发生时间：骨折 12h 以后及术中或术后数天 ? 临床表现：呼吸和中枢神经功能障碍：突然呼吸困难，肺间质
? 2、下肢及腰椎手术
腰麻：具有起效快、镇痛完善、肌松良好的 优点。但麻醉维持时间短。连硬外，具有镇 痛完善，减少失血量，降低深静脉血栓和肺 栓塞的发生率的优点.但不能解决止血带引 起的缺血不适感.
? 3、对于手术时间长，手术复杂及创伤大或 破坏性手术，宜在全麻下施行。颈胸椎手术 中呼吸管理困难或呼吸异常者，应选用全麻 . 气管插管困难者，可采用清醒插管法或借助 纤维支气管镜引导插管。
第四节 常见手术的麻醉处理 一、四肢及关节手术的麻醉
全髋关节置换术：
? 1、特点
? 1> 手术创伤大、失血量多。 ? 2> 多为老年人。 ? 3> 长期服用激素或其他药物，有可能发生肾上腺
皮质功能低下或其他药物相互作用。 ? 4> 合并类风关或强直脊椎炎者，可增加麻醉穿刺
或插管的困难。 ? 5> 术中骨粘合剂的应用，可能引起低血压。
? 2> 术前体液不足，麻醉期间易发生低血压，应及 时补充血容量。必要时监测CVP 、HCT 及尿量。
? 3> 术前血液呈高凝状态，是引起血栓形成及肺栓 塞的重要原因，术中适当血液稀释，少输全血。
? 行单侧下肢手术，合并心肺功能差，或有硬 膜外禁忌时可选择神经阻滞。
? 两个神经丛支配下肢：
腰丛
腰丛主要支配下肢的腹侧。
? 2、注意事项
? 1> 多主张椎管内麻醉.
? 2> 对失血和麻醉耐受力差,易发生低血压, 应注意补充血容量.
? 3> 对肺功能障碍或椎管麻醉禁忌者 ,选用 全麻.必要时术后ICU 机械通气.
? 4>加强循环功能监测，常规ECG.SPO 2。血 压。尿量，必要时直接动脉压，CVP 、动 脉血气。
? 股骨颈骨折：
室检查、既往麻醉史、药物过敏史 ? 类风湿关节炎病人 :颈椎与颞颌关节病变者 ,可导致
头颈活动受限 ,影响气道控制和管理 ,该类病人术前 长期应用皮质类固醇 ,围手术期需给予皮质激素替 代治疗. ? 创伤病人需紧急处理.由于疼痛和应用镇痛药,可导 致胃排空延迟.麻醉处理视为饱胃病人.
麻醉方法的选择
神经刺激器定位
二、四肢显微外科手术的麻醉
1 、特点 ? 1>手术时间长,操作精细,
要求麻醉平稳,镇痛完善. ? 2>断指、肢再植者多为创伤
病人,常合并多处伤,因而应 注意对全身的检查和处理 . ? 3> 术中常用抗凝药 ? 4〉由于创伤刺激和防御反应及寒冷，可发生血管 痉挛
2 、注意事项
? 1>大多数可在阻滞麻醉下手术 ,连续臂丛或连硬外 , 术后既可镇痛 ,又可防止吻合血管痉挛 .对于手术范 围广,复合伤及不能配合者全麻 .
? 1、特点
? 1> 多 发 生 与 老 年 人 ,60 岁 以 上 者 占 约 80%.
? 2> 因创伤引起的血肿，局部水肿及入量不 足，是导致术前低血容量的主要原因。
? 3> 对创伤的应激反应可引起血液流变学的 改变，血液多呈高凝状态。
? 2、注意事项
? 1> 多主张在连硬外阻滞下手术，镇痛好、失血少 . 并减少术后深静脉血栓发生率及术后镇痛，全麻术 后发生低氧血症及肺部并发症者较多 .
?来
源：下肢深静脉
? 临床表现：症 状：剧烈胸痛、咳嗽、血压下降， 心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫，低氧血症。
? 血 气：低氧、低CO 2血症 心电图：右心扩大、房颤心律
?治
疗：气管内插管、氧疗，维持循环
骨粘合剂的反应
? 病因与单体的吸收有关。单体有扩张血管和直接 心肌抑制作用，引起血压降低。假体置入时，可因 压力使气体，脂肪或骨髓进入循环而引起肺栓塞。 过敏致低血压甚至心跳骤停
? 局部麻醉 ? 神经阻滞 ? 椎管内麻醉 ? 全麻
第三节 四肢手术的麻醉
? 上肢手术
多数能在臂丛神经阻滞下完成，肘部以下手 术选用腋路法，上臂或肩部手术选用肌沟。 个别在神经阻滞下完成如尺神经、桡神经、 正中神经等。对于手术时间长.双上肢同时 手术或双上肢显微外科手术，可选高位连硬 外阻滞。操作要稳，用药浓度宜低，量宜小， 避免发生严重的呼吸或循环的抑制。