2、注意事项
1> 多主张椎管内麻醉.
2> 对失血和麻醉耐受力差,易发生低血压, 应注意补充血容量.
3> 对肺功能障碍或椎管麻醉禁忌者,选用 全麻.必要时术后ICU机械通气.
4>加强循环功能监测，常规ECG.SPO2。血 压。尿量，必要时直接动脉压，CVP、动 脉血气。
股骨颈骨折：
1、特点
1> 多 发 生 与 老 年 人 ,60 岁 以 上 者 占 约 80%.
2> 因创伤引起的血肿，局部水肿及入量不 足，是导致术前低血容量的主要原因。
3> 对创伤的应激反应可引起血液流变学的 改变，血液多呈高凝状态。
2、注意事项
1> 多主张在连硬外阻滞下手术，镇痛好、失血少. 并减少术后深静脉血栓发生率及术后镇痛，全麻术 后发生低氧血症及肺部并发症者较多.
水肿及低氧血症，意识障碍昏迷。 病理改变：脂肪从骨髓中释放，使血液中游离脂肪酸增加并累
及肺和脑血管。毛细血管内皮细胞破坏使毛细血管渗透性增加 至肺水肿和脑水肿（血浆中游离脂肪酸对型细胞损伤） 治 疗： 防治低氧血症、保持循环功能稳定
肺栓塞
发 生 率：主要在全关节置换术后3.5% 发生时间：多于术后，偶有麻醉期间
2> 避免发生低血压,适当血液稀释降低血液粘滞度, 有利修复组织的血运.
3>为防止移植血管痉挛,尽量避免使用血管收缩药 和防止发生低温.
４> 注意创伤病人的监测和处理.
5〉抗感染和抗凝是术后处理的重要环节
三、脊柱手术的麻醉
一、脊髓外伤病人的麻醉
1，特点 1〉约一半发生于颈椎水平，通过对受伤机制的了解和对病人
酸血症 3、最终发生肺动脉高压
二、心功能改变：
常伴右心室肥大：继发于肺功能改变，需慎重 补液，防止右心衰
先心病：二尖瓣脱垂，主动脉缩窄等 三、其它系统性疾病 肌营养不良：肌无力，影响呼吸 Mafan综合征：瓣膜病变，主动脉瘤等 恶性高热
骶丛
骶丛主要支配下肢的背侧。
腰丛阻滞
患者屈膝侧卧位，患侧在上
以第4腰椎棘突旁开4-5cm即为穿刺点
适应症：
下肢手术麻醉。 腹股沟部及大腿、小腿、足前侧皮肤疼痛治 疗和术后镇痛。
坐骨神经阻滞
垂直皮肤进针诱出腓肠肌收缩
适应症：
用于不需止血带的小腿下部和足（非隐神经 支配区域）手术。
超声定位腰丛神经
来
源：下肢深静脉
临床表现：症 状：剧烈胸痛、咳嗽、血压下降， 心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫，低氧血症。
血 气：低氧、低CO2血症 心电图：右心扩大、房颤心律
治
疗：气管内插管、氧疗，维持循环
骨粘合剂的反应
病因与单体的吸收有关。单体有扩张血管和直接 心肌抑制作用，引起血压降低。假体置入时，可因 压力使气体，脂肪或骨髓进入循环而引起肺栓塞。 过敏致低血压甚至心跳骤停
检查，可初步判断损伤水平，CT，MRI等辅助检查可确定损伤 类型及程度，尽快确诊。 2〉多出现呼吸肌或肋间肌麻痹，导致无力呼吸或通气减少， 随时发生呼吸衰竭及死亡。 3〉早期血压可升高，但随即表现低血压心动过缓，心律失常。 4〉常合并有颌面，胸，腹部及气道损伤。 5〉通气功能异常导致呼酸。截瘫病人的肢体呈变温状态。高 钾血症出现在损伤72小时后。
脊柱四肢手术的麻醉
第一节 麻醉特点
可见于任何年龄 失血量大，常需自体血回输 有时需监测脊髓功能 注意手术体位 应时刻注意防治严重并发症：脂肪栓塞、肺
梗塞、骨粘合剂反应

脂肪栓塞
发 生 率： 长管状骨和严重创伤为1%~5% 骨盆粉碎性骨折为5%~10%
发生时间：骨折12h以后及术中或术后数天 临床表现：呼吸和中枢神经功能障碍：突然呼吸困难，肺间质
2，注意事项
1〉术前必须详细了解病情特点，做好术前病情评 估。
2〉麻醉方法首选全麻，麻醉诱导选保留自主呼吸 或快诱导。麻醉药选短效的为主以防止对呼吸功能 干扰。慎用琥珀胆碱，选非去极化类肌松药。
3〉麻醉操作及搬动病人时，避免脊髓再损伤。 4〉维持稳定的循环功能，为保证脊髓的灌注，舒
张压不应低于70mmHg。避免过度通气致paco2 严重降低而减少脊髓血流。 5〉控制体温 注意保暖。
第四节 常见手术的麻醉处理 一、四肢及关节手术的麻醉
全髋关节置换术：
1、特点
1> 手术创伤大、失血量多。 2> 多为老年人。 3> 长期服用激素或其他药物，有可能发生肾上腺
皮质功能低下或其他药物相互作用。 4> 合并类风关或强直脊椎炎者，可增加麻醉穿刺
或插管的困难。 5> 术中骨粘合剂的应用，可能引起低血压。
神经刺激器定位
二、四肢显微外科手术的麻醉
1、特点 1>手术时间长,操作精细,
要求麻醉平稳,镇痛完善. 2>断指、肢再植者多为创伤
病人,常合并多处伤,因而应 注意对全身的检查和处理. 3> 术中常用抗凝药 4〉由于创伤刺激和防御反应及寒冷，可发生血管 痉挛
2、注意事项
1>大多数可在阻滞麻醉下手术,连续臂丛或连硬外, 术后既可镇痛,又可防止吻合血管痉挛.对于手术范 围广,复合伤及不能配合者全麻.
二、脊柱侧凸
脊椎侧凸畸型矫正术的麻醉
特点： 1> 可发生于任何年龄，小儿多见。 2> 引起胸廓变形，可损害心肺功能。 3> 可能合并其它先天性疾患。 4> 术中要求监测脊髓功能。 5> 俯卧位 6> 创伤大，出血多
脊椎侧凸畸型矫正术的麻醉危险因素
一、肺功能改变： 1、肺功能早期以限制性通气障碍为主 2、年龄增长，代偿低氧机制减弱，出现高碳
预防与治疗：置入骨水泥前要补足血容量、填入 骨水泥前吸入高浓度的氧，必要时用血管活性药物，
控制出血
骨手术创面渗血较多且不易止血如锥体切除失血量 可达5000~6000ml
采取的措施：至少开放两条静脉，监测 BP、CVP和尿量以指导输 血输液
四肢手术：用止血带 并发症: 神经 循环
脊柱手术：控制性降压、自体血回输
2> 术前体液不足，麻醉期间易发生低血压，应及 时补充血容量。必要时监测CVP、HCT及尿量。
3> 术前血液呈高凝状态，是引起血栓形成及肺栓 塞的重要原因，术中适当血液稀释，少输全血。
行单侧下肢手术，合并心肺功能差，或有硬 膜外禁忌时可选择神经阻滞。
两个神经丛支配下肢：
腰丛
腰丛主要支配下肢的腹侧。