– 需积极进行病原学确定诊断
抗炎治疗2周后
联合抗真菌治疗1周后
治疗前
治疗1周后
男，37岁，肾移植后4月，发热、咳嗽1周， 痰培养为热带念珠菌
治疗方案
• 在抗炎治疗基础上 • 加用氟康唑400mg/d • 用药后体温下降 • 患者出现抽搐、意识障碍、嗜睡等症状 • 急诊行纤维支气管镜检查
– 右肺上叶支气管明显充血，黏膜糜烂，大量乳白色粘稠分泌物覆 盖，见肉芽组织增生
– BAL培养浅表真菌生长+MRSA
• 患者死于脑疝
对支气管曲霉菌病诊断价值大
24日
27日
28日
29日
小结
• FOB检查在免疫功能缺陷肺病病因诊断中具有重 要价值
• 提倡进行支气管肺灌洗检查 • 慎重选择TBLB检查 • 正确分析阳性和阴性结果 • FOB检查的时机、频率有争议 • 术后严密监测早期发现并发症 • 相对安全 • 值得推广应用
Chronic disseminated candidiasis
突出问题：临床症状缺乏特异性！
下呼吸道感染证据
• “特征性”CT表现
– Well defined nodule(s) with a halo sign – Well defined nodule(s) without a halo sign – Wedge-shaped infiltrate – Air crescent sign – Cavity
Chronic cavitary pulmonary aspergillosis
Jan 2001 April 2003
Feb 2002 July 2003
典型曲霉菌影像表现
典型曲霉菌影像表现
典型曲霉菌影像表现
实变影鉴别诊断
抗生素治疗后
10天后 激素治疗5天后
感染与非感染
2周后
更改治疗5天后
• 临床表现差异大
– 发热或无发热 – 栓塞征象/肺炎征象 – 喘息或过敏表现
免疫功能状态与真菌感染的关系
室 内 环 境 与 真 菌 感 染 的 关 系 ？
室内真菌种类
重视慢性肺曲霉菌病的诊断！
COPD曲霉菌感染的临床特征
早期诊断困难！
• 56 year-old • COPD on steroids • ICU for respiratory
处理原则
• 重新评估影像资料（复查CT) • 监测GM/G试验 • 调整免疫抑制强度 • 调整药物剂量、种类？联合策略？ • 进行气管镜检查重新评估病原
– 合并其他感染 – 其他真菌感染
肺毛霉菌感染的早期诊断
• Presence of multiple ( > 10) macronodules on chest CT 1 • Presence of pleural effusion 1 • “Reverse halo sign”: focal area of ground-glass
• 新近出现的非特异性的局部浸润影伴随下列症状
– 胸膜摩擦音 – 胸膜痛 – 咯血
临床诊断存在问题
• 免疫状态不同
– 粒细胞缺乏 – 非粒细胞缺乏
• 应用糖皮质激素 • 应用免疫抑制剂 • BMT后GVHD • 糖尿病 • COPD
– 吸入综合征 – 缺乏明显高危因素
• 感染类型不同
– 气管-支气管炎 – 肺炎 – 全身播散性感染
病例讨论
• 男性，16岁 • 白血病化疗后发热、胸部阴影
如何经验抗真菌治疗？
伏立康唑治疗3周余
如何进一步治疗
• 换用两性霉素 • 联合应用抗曲菌药物 • 手术治疗
肺真菌病的影像诊断与鉴别诊断
空军总医院呼吸科 张波
zhangbohuxi@
Classification of Medically Important Moulds
Moulds
Aspergillus spp.
A. fumigatus
non-fumigatus Aspergillus spp.
Day 0: halo
Day 4: size, halo Day 7: air crescent
治疗1月后
典型曲霉菌影像表现
Consolidation
典型曲霉菌影像表现
air crescent sign
cavity
Invasive bronchiolar Aspergillosis
• 纤维支气管镜检查见左侧较多脓性分泌物 • 4周后体温控制但影像学无吸收
入院时胸部CT
正规抗炎治疗后胸部影像
组织病理
• 中分化腺癌 • 组织化脓性炎症病灶
组织培养：曲霉菌！
病例讨论
• 男性，72岁 • 咳嗽、咯痰伴喘息10余年，加重伴发热1月余 • 此次发作喘息重，控制困难 • 反复应用多种抗生素和激素 • WBC1.5-1.7G,N80%-85%
BOOP
• 43例恶性肿瘤伴发BOOP中
– 实体瘤27例（63%） – 血液系统肿瘤16例（37%）
• Allo-BMT后9例（21%）
Respiratory Medcine,2002;96:280-286
BOOP
酷似肺结核
支气管充气征
双肺斑片状、弥漫性浸润性改变
激素治疗3周后
重要提示
病例讨论
• 男性，84岁 • 间断发热2月余 • 肺部纤维化样改变 • 抗生素治疗无效 • 激素治疗有效 • 长期口服小剂量激素
肺曲霉菌病？ 肺结核？ 其他诊断？
初步诊断与治疗
• 伏立康唑治疗1周后
– 影像扩大 – 新病灶出现
• 诊断
– 肺曲霉菌病？ – 肺结核？ – 其他诊断？
伏立康唑治疗4周后
Nocardia after BMT
空洞样病变鉴别诊断
空洞病变鉴别诊断
重要鉴别诊断
小结
• 典型的影像学表现对诊断有很大的提示
– 念珠菌和曲霉菌肺炎难以区别 – 免疫功能低下者鉴别诊断思路要宽
• 感染性与非感染性肺病的鉴别 • 真菌与细菌、结核、病毒、PCP等的鉴别
• 气管镜检查有参考价值 • 症状无特异性,仅做参考 • 不能满足于大致诊断
tract infection • CRX: diffuse
infiltrate • BAL
– H. influenzae – Negative for fungi
糖尿病合并曲 霉菌肺炎
原发性曲霉菌肺炎
235例曲霉菌肺炎影像特征
典型曲霉菌影像表现
nodules
halo sign
典型曲霉菌影像表现
伏立康唑治疗6周后
病例讨论
• 男性，73岁 • 发热、咳嗽、咳痰伴胸痛1月余
– 体温38度左右 – 黄色粘痰 – 偶有痰中带血
• WBC1.3-1.5G,N77%-85%;ESR75mm/h • 肿瘤标志物、结核菌检查、培养均阴性 • 正规抗生素治疗3周
– 头孢哌酮/舒巴坦+左氧氟沙星1周 – 莫西沙星+替考拉宁+依替米星+氟康唑
Scedosporium spp.
S. apiospermum S. prolificans
Zygomycetes
Rhizopus spp. Mucor spp. Rhizomucor spp. Absidia spp. Cunninghamella spp.
IFI主要诊断方法
• 培养方法
– 组织培养、无菌体液培养 – BALF、痰液、尿液、分
attenuation surrounded by a ring of consolidation 2
Spellberg, B et al. Recent Advances in the Management of Mucormycosis: From Bench to Bedside. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1743–51 1 Chamillos G, et al. Clin Infect Dis 2005;41:60-6 2 Wahba H, et al. Clin Infect Dis 2008;46:1733-7.
•痰液中连续7次培养出毛霉菌
L-AmB治疗1月后
临床怀疑曲霉菌肺炎但经验性应用Vori.无效
• AML 患者 • 化疗10天后粒缺、发热、胸痛 • Voriconazole 6mg/kg IV q12h x 2, 4mg/kg IV q12h x
1 week • 患者仍发热、胸痛并出现憋气 • 下一步如何处理？
A. flavus A. niger A. terreus
non-Aspergillus spp.
Fusarium spp.
F. solani F. oxysporum F. moniliforme
Dematiacious moulds
Alternaria spp. Wangiella spp. Bipolaris spp. Curvularia spp.
• “并非所有肺部浸润影都是肺炎”！ • “同病异影”有一定的隐含特征 • 正确的影像学诊断能缩小诊断范围 • 影像学诊断必须结合临床资料
结节影鉴别诊断
念珠菌肺炎
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 念珠菌肺炎
以结节影为主的念珠菌病
女，19岁 肾癌术后化疗 持续发热
BMT后，痰及BALF中培养出白念
金黄色葡萄球菌肺炎
奴卡氏菌
泌物培养
• 非培养方法
– 影像学特征 – 真菌抗原检测
– PCR
• 几个重要原则
– 高危因素+影像学特征+ 微生物学资料综合判断 诊断水平
– 重视组织培养 – 客观分析痰液培养
组织病理确诊困难！临床诊断为主！