实验室检 血抗结核抗体（+），血沉 查 增快，痰、血PCR可（+） 动态变化 病变可融合进展 抗结核治疗有效
无特殊 长期可无变化或缓慢进展晋期， 可并发肺结核或继发感染 抗结核治疗无效
血行播散性肺结核与卡氏肺孢子虫肺炎的鉴别
血行播散性肺结核
卡氏肺孢子虫肺炎
临床症状 常有结核中毒症状及呼吸系 多发生于原发或继发免疫缺陷者， 统症状 可有不规则发热，干咳、气短乃 至严重呼吸困难，呼吸衰竭
诊断支气管淋巴结结核时主要 需注意与下列疾病鉴别：
中心型肺癌
胸内结节病
恶性淋巴瘤 癌性淋巴结转移
肺门、纵膈淋巴结结核与中心型肺癌的鉴别（一）
肺门、纵膈淋巴结结核 年龄 接触史 儿童、青少年多见 常有结核病接触史 中心型肺癌 >40岁者多见 吸烟指数≥400 刺激性咳嗽，血痰，气 短，胸痛等
肿大淋巴结有融合趋向， 纵膈内可有肿大淋巴 可有钙化或低密度区， 结，其内无钙化，很 可环形增强 少融合
肺门、纵膈淋巴结结核与胸内结节病Ⅰ期的鉴别 （二）
肺门、纵膈淋巴结结核 PPD皮试 强阳性或阳性 Ⅰ期结节病 阴性 乃至1：100PPD也阴 性
（+） 活动期常增高 血、尿钙↑，血碱性磷酸 酶↑，γ球蛋白↑，67Ga 扫描病变区Ga浓聚 非干酪样坏死性肉芽肿 AFB（-）
肺结核的鉴别诊断
结核病是常见的慢性感染性 疾病。 肺结核是最常见的临床类型。 临床表现与其它呼吸系统疾病 相似，因此，需与其它疾病进 行鉴别诊断。

正确的诊断来自
（1）通过细致调查、收集完整的临床资
料； （2）进行合乎逻辑的思考、分析与推理， 作出初步诊断； （3）通过治疗、处理及随访观察，验证 诊断的正确性。
胸片或胸 “三均匀” 的1-3mm粟粒样 CT 阴影，可伴有胸腔中 为主，较少形成空洞 实验室检 痰AFB（-），血抗结核抗体 查 （+），血、痰 PCR（+） 治疗反应 抗结核治疗有效
血行播散性肺结核与矽肺的鉴别
血行播散性肺结核
接触史 有结核病接触史
可见支气管管腔狭窄， 菜花样肿物
血肿瘤标记物可（+）
癌细胞（+） 抗结核治疗无效
治疗反应 抗结核治疗有效
肺门、纵膈淋巴结结核与胸内Ⅰ期结节病的鉴别 （一）
肺门、纵膈淋巴结结核 临床表 常有结核中毒症状及结 现 核超敏感症候群，可同 时伴浅表淋巴结肿大 胸部X 可单侧或双侧淋巴结肿 线表现 大，常不对称，边缘模 糊 胸CT Ⅰ期结节病 症状较轻微，可有低 热、乏力，可并发皮 肤、眼部症状及浅表 淋巴结肿大 双侧对称性肺门淋巴 结肿大 ，边缘清晰
实验室检 血抗结核抗体（+），血沉 查 增快，PPD皮试可（-）或一 般阳性，血结核菌培养可阳 性， PCR（+）
血行播散性肺结核与转移性肺癌的鉴别
血行播散性肺结核
临床表现 常有结核中毒症状及呼吸系 统症状 体征 浅表淋巴结、肝脾可肿大
转移性肺癌
早期可无明显症状，包括原发 癌也可无症状，继而咳嗽、咳 痰，呼吸困难进行性加重 浅表淋巴结肿大，质较韧，可 能发现原发癌的相应体征 肺部转移灶可呈粟粒样或单发、 多发的结节，病变分布以中下 为主，有自下而上发展的趋势， 结节境界较清晰，也可呈自肺 门放射状向外延伸的索条、网 状伴串株样的小结节影—淋巴 管转移 转移灶可进行性增多，可形成 空洞（鳞癌） 肿瘤标记物可（+），全身检查 可发现原发癌 抗结核治疗无效
恶性淋巴瘤
1.不规则或周期性发热（PelEbstein热），皮肤瘙痒，出 汗，消瘦，贫血等 2.常为无痛性、质韧的淋巴结 肿大，常伴肝脾肿大及淋巴结 外表现（如胃肠道、骨骼、肾、 皮肤等） 3.淋巴结增长、增多迅速，压 迫症状如上腔静脉压迫综合征 多组淋巴结肿大，轮廓清，如 波浪状，密度均匀，无钙化、 坏死
临床表现 有明显的结核中毒症状及呼 吸系统症状 胸部X线 表现 1.有“三均匀” 特征的粟 粒样阴影，亚血播时病变以 上中为多，部分病变可融合 2.密度较低，边缘欠清 3.可合并胸腔积液，肺门、 纵膈淋巴结肿大
矽肺
有矽尘接触史
咳嗽、咳痰及渐进性呼吸困难为 主要症状，晚期并发肺心病及呼 吸衰竭 1.双肺以中下为主的小结节或线 网状阴影，而肺尖及肋膈角较少 2.病变密度较高，基本一致 3.并伴有肺门阴影增大，肺门淋 巴结或肺内病灶可呈蛋壳样钙化， 常并有胸膜增厚
临床表现 结核中毒症状，发热、盗汗、 消瘦、疲乏等 结核超敏感症候群 浅表淋巴结肿大
胸部X线 表现
1.肺内可有原发灶，多组淋巴 结肿大，边缘欠清晰，有融合 趋向。 2.淋巴结内有钙化或低密度区 3.可并发肺不张及支气管播散 灶
1.肺门肿块影，分叶征 （+），短毛刺征（+） 2.瘤体内无钙化 3.支气管阻塞表现：局 限性肺气肿，阻塞性肺 炎乃至肺不张
一、感染性疾病
肺部弥漫性阴影的可能病因（二）
四、新生物 五、全身性疾 病的肺部改变
弥漫型细支气管肺泡癌 转移性肺癌 白血病 恶性网织细胞增多症 尿毒症性肺炎 继发性含铁血黄素沉着症 博莱霉素性肺炎 马利兰肺炎 放射性肺炎 肺泡蛋白沉着症 肺泡微石症 结节病 特发性弥漫性间质纤维化
六、医源性疾 病
七、原因不明 疾病
胸片 及CT
多组淋巴结肿大，边缘模 糊，互相融合、液化，可 有钙化，呈环形增强
肺门、纵膈淋巴结结核与恶性淋巴瘤的鉴别（二）
肺门、纵膈淋巴结结核 恶性淋巴瘤
PPD皮试 其它
强阳性或阳性 血象可正常 抗结核抗体（+） 结核结节
常呈阴性 血象可正常或轻度贫 血，淋巴细胞减少， 嗜酸性粒细胞增多 恶性淋巴瘤细胞浸润， 骨髓活检ReedSternberg细胞（+） 抗结核治疗无效，对 化疗、放疗敏感
淋巴结 活检 治疗反 应
抗结核治疗有效
肺部弥漫性阴影的可能病因（一）
血行播散性肺结核 肺炎支原体肺炎 病毒性肺炎 卡氏肺孢子虫肺炎 肺真菌病 矽肺 二、与职业相关 的疾病 石棉肺 急、慢性铍中毒 农民肺 棉屑肺 系统性红斑狼疮 三、结缔组织病 类风湿性肺部病变 结节性动脉周围炎肺部病变 特发性含铁血黄素沉着症
肺门、纵膈淋巴结结核的诊断与鉴别要点（二）
6. 可并发节段性、叶性不张，淋巴结支气管 瘘时，相应肺叶、段有支气管播散灶； 7. 纤支镜检查可有管外压迫、支气管结核、 淋巴结支气管瘘等表现； 8. 活体组织检查可明确诊断：干酪坏死性肉 芽肿改变，可发现抗酸杆菌； 9. 血清抗结核抗体、血定量PCR检测结核杆 菌特异性DNA有辅助诊断意义； 10. 抗结核治疗可有明显疗效
Kvein皮试 （-） 血ACE 其它 无改变 血抗结核抗体（+） PCR 可（+） 干酪样坏死性肉芽肿表现 AFB（+）
活体组织 检查
肺门、纵膈淋巴结结核与恶性淋巴瘤的鉴别（一）
肺门、纵膈淋巴结结核
临床 表现 1.长期低热或不规则发热， 夜汗，疲乏，咳嗽等 2.浅表淋巴结肿大，有融 合、液化趋向及局部组织 炎表现乃至破溃 3.病程发展较慢
肺门、纵膈淋巴结结核与中心型肺癌的鉴别（二）
肺门、纵膈淋巴结结核 胸CT PPD皮试 增强扫描可呈环形增强 强阳性或阳性 中心型肺癌 可显示支气管狭窄，纵 膈内可显示淋巴结肿大 （-）或阳性
纤支镜检 可见支气管结核或淋巴结支气 查 管瘘
实验室检 抗结核抗体（+） 查 PCR（+） 痰检查 AFB（+）
1.




患者常有明显的结核中毒症状及呼吸系统症状，发热常呈 稽留热或弛张热，如属全身播散，可有脑膜炎、胸膜炎、心包 炎、腹膜炎、肝脾结核等各相应症状及体征。有时可触及肿大 的浅表淋巴结。 2. 胸片检查，早期可无变化或全肺呈毛玻璃样透亮度减低。 1-3周后胸片可显示双肺均匀分布、密度、大小一致的1-3mm的 粟粒样阴影。由于病灶周围渗出性改变，结节境界欠清晰， HRCT能较早发现肺内粟粒结节。 3. 胸片及胸CT可同时发现肺门、纵膈淋巴结肿大及少量胸腔 积液乃至心包积液。 4. 亚急性及慢性血播性肺结核则肺内病变以上中肺野为主的 点状、结节性病变，分布欠均匀，大小、密度也有差异，部分 病变可融合。 5. 痰结核菌检查常阴性，PPD皮试阴性或一般阳性，但血沉 增快，抗结核抗体（+），血结核菌培养、血定量PCR检测结核 杆菌特异性DNA、肺及淋巴结、肝、脾、骨髓活检等均有助于 确定诊断。 6. 抗结核治疗后常有明显疗效
诊断是对疾病本质的认识和判断过程；
诊断全过程中要贯穿鉴别诊断的思考； 诊断与鉴别诊断是认识疾病本质的不可
分割的、互补的二个重要过程。
同病异症 异病同症 同病异影 异病同影
肺结核各临床分型的主要影象学表现
原发性肺结核 血行播散性肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 肺外结核
实验室检 血抗结核抗体（+），痰、 查 血PCR可（+）
治疗反应
抗结核治疗有效
血行播散性肺结核与弥漫性肺间质纤维化的鉴别
血行播散性肺结核 临床症状 常有发热、盗汗、 消瘦等结核中毒症 状及呼吸系统症状 可无明显体征，病 变融合后双肺可闻 及干湿性罗音 双肺上中下均匀分 布或以上中为主的 1-3mm大小的点状结 节影 可有弥散功能障碍 可有低氧血症 抗结核治疗有效 一般预后较好 弥漫性肺间质纤维化 早期有活动后气短伴刺激性干咳，继而进 行性加重的呼吸困难 可有杵状指及指端紫绀，双肺底可闻及特 征性爆裂音（Velcro罗音 ） 早期双肺呈毛玻璃样阴影，继而双肺弥漫 性网状、条索状，斑点状阴影，以中下肺 野、胸膜下为著 CT扫描显示呈半月样分布，晚期则呈多发 环形透亮区—蜂窝肺 限制性通气功能障碍，FEV1%↓， FEV1/FVC可正常，有弥散功能障碍减低 抗结核治疗无效
血行播散性肺结核的诊断要点