面色晃白，纳呆便溏 关节肿甚，热留不退
（2）用药不宜太过： ①祛风散寒除湿 易化燥伤津，如川乌、附子， 应中病即止 ②活血通络 ③勿伤脾胃 易耗气伤血
8. 病例分析
（1）詹某，女，56岁。因对称性关节肿痛7年，加重半 月于2004年3月入院。 患者97年起出现双手近端指间关节对称形肿胀、 疼痛。气候变冷时症状加重。2002年开始双膝关节肿 痛，局部灼热，伴四肢肌肉疼痛，活动不便。曾多次 住院治疗缓解出院，尔后反复发作，长期服用皮质激 素治疗（强的松片10mg2次/日。）半月前开始双手 指间关节及双膝关节肿痛复发，肌肉疼痛，晨僵达2 小时。近2天发热，体温37.8℃~38.2℃。查体：双手 第2、3、4近端指间关节肿胀，皮色暗红，皮温升高， 双膝明显肿胀，皮色正常，皮温升高，压痛明显。舌 暗红，有瘀点，苔薄白少津，裂纹，脉细数。
4. 鉴别诊断
痿病
5. 辨证论治
（1）辩证要点 ①辨寒热：风寒湿痹与热痹。《古今医案》 “湿热与风寒，痹症两大纲” ②辨邪胜：风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。 ③辨虚实：早期多实，后期虚实夹杂。 实证：风寒湿热；痰浊淤血。 虚证：气血不足，肝肾亏损。
（2）治疗原则
祛 邪
基 本 法 则 祛风：防风、细辛、羌活、桂枝、桑枝。 散寒：细辛、桂枝、秦艽、川乌、草乌。 除湿：羌活、独活、苍术、苡仁、萆薢、黄柏。 清热：石膏、知母、黄柏、寒水石、羚羊角。
方药：乌头汤加减： 制川乌、生麻黄 ——温经散寒。 黄芪 ——益气固表 白芍、甘草——酸甘化阴，缓急止痛 随症加减：略
③着痹： 主症： 肢体关节酸胀、疼痛，重着。 次症： 肌肤麻木，痛有定处，活动不便，关节肿 胀, 皮色正常 ●苔白腻，脉濡滑，弦滑。 治法：除湿通络，祛风散寒
方药：薏苡仁汤加减 苡仁、苍术、茯苓——健脾利湿 羌活、独活、防风——祛风除湿 川乌、麻黄、桂枝 ——温经散寒 当归、川芎——活血通络 生姜、甘草 ——温中健脾 随症加减：略
方药：三痹汤（《妇人良方》） 八珍汤（去白术）+黄芪—— 补益气血 牛膝、续断、杜仲 —— 补肝肾 独活、细辛、防风、桂枝—— 祛风除湿（少 量，中病即止）
☆心痹（气血亏虚证） 主症：痹症日久，气血亏虚，心气痹阻，脉 道不通，脉结代，心动悸。 次症：肢体疲乏无力，面色少华，胸闷气短。 治法：益气养心，温阳复脉。 方药：炙甘草汤加减。
●湿蕴化热：关节肿胀明显，皮色正常或微 红，触之有热，苔黄腻，脉滑数 ●治则：利湿通络，兼以清热 ●方药：宣痹汤《温病条辨》： 蚕砂、防己、赤小豆、苡仁、山栀、滑石 连翘 ——利湿清热 海桐皮、姜黄——活血通络 杏仁、法夏 —— 化湿除痰
⑤尪痹 主症： 病程长，关节肿大，僵硬变形 次症： 疼痛时轻时重，筋脉拘紧，曲伸不利，脊柱 僵硬， 脊以代头，尻以代踵，可伴头晕气短，纳差 乏 力，肌肉痿缩，腰膝酸软，形瘦肢冷，面色晦 暗。 ●舌暗红，有瘀点，脉细涩
（5） 痹病的范围
现代医学所述的风湿性关节炎、类风 湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛 风、坐骨神经痛、肌纤维织炎等。 系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎在 某些阶段以关节肿痛为主时，可按痹证辩 证论治。
2. 病因病机
（1） 外邪入侵：
风
气候变化 寒 乘虚 入内 气血 不通
风胜----行痹
寒胜----痛痹
（3）痹病证型及证侯特征
共同症状：肢体关节疼痛 ①行痹----游走不定，恶风寒 ②痛痹----疼痛剧烈，部位固定，遇寒加重，得 热则缓 ③着痹----疼痛重着，手足沉重，肌肤麻木 ④热痹----疼痛灼热，焮红，肿胀剧烈，筋脉拘 急（红肿热痛） ⑤尪痹----关节剧痛，肿大，僵硬变形，屈伸受 限
（4） 痹病历史沿革
通 痹
补 益
活血通络：当归、川芎、鸡血藤、络石藤、松节、地龙 化瘀：乳香、没药、红花、丹参、穿山甲。
养气血：黄芪、党参、白术、人参、当归、鸡血藤、熟地 补肝肾：首乌、枸杞、杜仲、川断、巴戟、肉丛蓉、寄生
配 伍 特 点
上肢：桑枝、桂枝、羌活、姜黄、威灵仙。 下肢：独活、牛膝、防己、萆薢、木通。 引经 腰背：狗脊、杜仲、桑寄生。 颈项：葛根、白芷。
6. 痹病转归
（1）风寒湿痹 热痹 日久不愈
尪痹
（2）风寒湿热痹
（3）内舍脏腑 正气日虚 气虚血亏证 脏腑痹，预后不良
疗效较差
7. 痹病治疗中注意事项
（1）证型兼夹：最常见为寒热错杂
复感外邪 尪痹：肝肾亏损 痰瘀化热 过用苦寒 热痹：湿热蕴积 形寒体弱，腰膝酸软 局部红肿灼痛 治疗 分清 标本 缓急
⑦沿革特点（各时期的认识） ● 《金匮要略》详于治疗： “病历节不可屈伸疼痛乌头汤主之”； “诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩 短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主 之”。
●《千金要方》：独活寄生汤； ●《圣济总录》“盖脏腑壅热，复遇风寒湿三 气至，客搏经络，留而不行，阳遭其阴， 故顽痹滃然而热闷也”。以升麻汤治疗 （生地、升麻、犀角、羚羊角、麦冬、石 膏、大黄）。
①奠定基础——《内经》 ②病名 历节、白虎历节、痛风、鹤膝风、顽痹、尪痹 ●历节：《金匮．中风历节病脉证并治》，但 并未明确历节的两大特点——痛如虎啮、骨节 变形。 ● 《诸病原侯论》开始，把历节与痹证分开， 突出历节是疼痛剧烈，关节变形的一类进展性 疾病——现代类风湿关节炎。 ● 《千金要方》“历节风着人，久不治者，令人 骨节磋跌”
痹病历史沿革
②病因：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。“所谓 痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。 ③分类：五体痹、五因痹、脏腑痹。 “其风气胜者为行痹，其寒气胜者为痛痹，其湿 气胜者为着痹”。也提出了“痹热”。 ④病情演变：“五脏皆有所合，病久而不去者内舍 于其合也” ⑤预后：“其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其 留皮肤间者易已”。 ⑥治疗：针灸，药熨。
居处潮湿
痹阻 脉络拘急 湿 留注 经脉 筋脉 而痛 湿胜----着痹 酒后当风 经络 失养 （蕴积化热） 热 关节 热胜----热痹
（2）痰瘀痹阻经络
津血运行不畅 反复发作 日久不愈 耗气血，损肝肾 内舍脏腑 痰瘀阻络 尪痹 气血不足，肝肾亏损 （正虚邪实） 脏腑痹
（3）药物所伤：（属误治范畴，了解）
方药：防风汤加减： 防风、秦艽、麻黄、肉桂 ——祛风散寒 当归、葛根—— 活血通络，解肌止痛 茯苓 ——健脾渗湿。 生姜、大枣、甘草——和中调营 随症加减：略
②痛痹 主症： 肢体关节疼痛剧烈，固定不移。遇寒痛 甚，得热痛缓 次症： 关节僵硬，屈伸不利。 ● 舌淡红，苔白，脉弦紧。 治法：温经散寒，祛风除湿。
动物虫类药：龟板、鹿角胶、虎骨（狗骨）。 全蝎、蜈蚣、乌稍蛇、白花蛇、地鳖虫。 毒性药：马钱子、雷公藤、青风藤、川草乌、八 角枫、南蛇藤
（3） 分证论治
①行痹： 主症： 肢体、关节疼痛，游走不定。 次症： 恶风或恶寒，喜暖。 ●苔薄白，脉浮弦、紧。 ●红、肿、热、舌红+游走不定 热痹? 治法：祛风通络，散寒除湿
④热痹： 主症： 肢体关节红肿，疼痛剧烈，焮红灼热 次症： 筋脉拘急，得冷稍舒，多伴发热、口渴、 烦躁、喜冷恶热 ●舌红、苔黄燥、脉滑数 治法：清热通络，疏风除湿
方药：白虎桂枝汤加味 白虎汤——清热除烦，养胃生津 桂枝—— 疏风通络 黄柏、苍术、牛膝——清热利湿通络 随症加减：略
临床常见变证： ●热毒化火，深入营血：红肿热痛剧烈，壮 热烦渴，入夜尤甚，舌红少津，脉弦数 ●治则：凉血清热 ● 方药：犀角散《千金方》：水牛角、黄连、 山栀、升麻、茵陈 ● +生地、丹皮、寒水石、虎仗、桑枝、鸡 血藤
祛风散寒除湿 →耗伤津血 加重筋脉失养 过服 ↘阴虚化热 苦寒清热→伤脾 →湿聚成痰，血滞成瘀，痰瘀互结
小结： 病因：正气不足+风寒湿热入侵。 病机：脉络阻滞，气血不通，痰瘀闭阻，关节 不利。
3. 痹病诊断
（1）诊断要点： ①主症：肢体关节疼痛伴活动障碍 ②伴发症：麻木、酸楚、重着、肿胀、发热 ③舌象：舌质多红，暗红，舌苔白滑，白腻，黄腻 ④脉象：沉紧、沉细、弦滑 ⑤辅助检查：X线照片，CCP，AKA，CRP，血沉， 类风湿因子，抗O，心电图，超声心动等。
● 《儒门事亲》上中下通用痛风方（开创上 下肢选择用药）。 ● 《景岳全书》“是以治痹之法，最宜峻补 真阴，使血气流行，则寒邪随去，若过用 风寒湿痰滞等药，而再伤真阴，必反增其 病也”。 ● 《医宗必读.痹》：祛风散寒除湿兼顾而主 次不同，兼以补血、补火、补脾。
● 《症因脉治》对热痹有较详细论述，且治 疗多样（唐宋主要用升麻汤）。“热在经 络者，四味舒筋汤；热已深入者，潜行散。 气分热者，苍柏二妙丸；热在血分者，虎 潜丸”。
痹 病
掌握内容：
1、痹病概念
2、痹病的证型、治则及治疗代表方
1 . 概述
（1）定义：
①痹病（广义）——机体正气不足,卫外不固, 邪 气（风湿寒热）乘虚而入，引起相关系统以痹阻 不通为主要临床症状的相关疾病的总称。
●痹——闭，闭阻不通，不通则痛（痹病常以痛为
主要临床表现）。 ●正常生理：经脉气血运行；脏腑气机升、降、出、 入。 ●病理：邪气闭阻气血运行，妨碍脏腑升降出入— —痹病。
② 痹病（狭义：肢体痹病）——肢体经络 为风寒湿热之邪所闭塞，导致气血不通， 经脉闭阻，引起肌肉、关节、筋骨发生疼 痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利， 甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。
（2） 痹病分类
①广义： 食痹，喉痹，血痹，胸痹，肠痹， 十二月痹，孟春痹。 ②狭义：五因痹：风、寒、湿、热、尪痹 （行、痛、着、热、尪痹） 五体痹：皮、肌、脉、筋、骨痹 五脏痹：心、肝、肺、脾、肾痹
治法：补肾散寒，涤痰化瘀，祛风通络。 方药：独活寄生汤加减 桑寄生、杜仲、牛膝、熟地——补益肝肾 川芎、当归、茯苓、白芍、党参——补益气血 独活、防风、秦艽、细辛、肉桂——祛风除湿， 散寒止痛。 桃仁、红花、土鳖虫、穿山甲、威灵仙——活血 通络