剖宫产术后子宫切口憩室的两种手术方式比较发表时间：2014-08-04T11:05:53.293Z 来源：《医药前沿》2014年第13期供稿作者：刘玉红[导读] 近年来，随着剖宫产率的上升及临床医师对该疾病了解的增加，诊断为剖官产术后子宫切口憩室的病例逐渐增多。
刘玉红（深圳华侨医院妇科 518000）【摘要】目的探讨剖宫产术后子宫切口憩室两种术式的治疗效果。
方法回顾性分析2010年10月～2013年10月在我院行宫腔镜手术(A 组)或阴式手术(B组)治疗子宫切口憩室的患者25例，其中A组11例，B组14例，比较两组患者术中、术后情况。
结果 25例子宫切口憩室均表现为月经淋漓不净，经期（12.7±3.5）d。
A组平均手术时间(27.5±4.9)min，出血量为(7.4±2.95)mL，月经恢复正常45%；B组平均手术时间(20.6±14.9)min，平均出血量为(36.1±11.5)mL，月经恢复正常85.7%，两组比较差别均有统计学意义(P＜0.05)；住院时间两组比较，差别无统计学意义(P＞0.05)。
结论剖宫产是术后子宫切口憩室发生的高危因素，阴式手术修补子宫切口憩室成功率高，可显著改善患者的症状，更符合微创的观点。
【关键词】剖宫产术后子宫切口憩室宫腔镜阴式手术。
【中图分类号】R719 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）13-0083-02Compare cesarean incision surgery in two ways diverticulum.【Abstract】 Objective To investigate the cesarean incision diverticulum two surgicaltreatment. Methods A retrospective analysis of patients in October 2010 - October 2013 in our hospital hysteroscopy (A group) or vaginal surgery (group B) treatment of uterine incision diverticulum in 25 cases, 11 cases of group A, group B 14 example,two groups were compared postoperative situation. Results There were 25 cases of uterine incision diverticulum showed menstrual dripping net, menstruation (12.7±3.5) d. A mean operative time (27.5±4.9) min, blood loss was (7.4±2.95) mL, 45% ofnormal menstruation; Group B mean operative time (20.6±14.9) min, average blood loss was (36.1±11.5) mL , normal menstruation 85.7%, the difference between the two groups were statistically significant (P<0.05); hospital stay between the two groups, the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusions are risk factors for cesarean uterine incision after diverticulum occurs, surgical repair of the uterine incision vaginal diverticulum success rate, can significantly improvesymptoms, more in line with invasive point of view.【Key words】 after cesarean section uterine incision diverticulum hysteroscopy vaginal surgery近年来，随着剖宫产率的上升及临床医师对该疾病了解的增加，诊断为剖官产术后子宫切口憩室的病例逐渐增多。
子宫切口憩室主要表现为月经淋漓不净、不孕，部分患者可有慢性下腹痛或经期腹痛。
有些患者会引起孕期或分娩期子宫破裂，危及母婴生命[1]。
子宫切口憩室的发生原因目前尚不明确，主要跟缝合技术、感染等因素有关，治疗上以手术为主，药物治疗效果欠佳。
本研究拟探讨剖宫产术后子宫切口憩室两种手术术式的治疗效果。
1 资料和方法1.1研究对象选择2010年10月～2013年10月，在我院住院行宫腔镜手术或阴式手术治疗剖宫产术后子宫憩室的患者25例，诊断方法：(1)术前B超、宫腔镜联合检查诊断为切口憩室；(2)术前均行子宫输卵管造影(hysterosa1pinography，HSG)检查，明确憩室的大小、形态。
两组患者术前均表现为月经经淋漓不净，A组年龄（27±5.5)岁，再次剖宫产率10%；B组年龄（28±6.6)岁，再次剖宫产率13%，合并有不孕的患者1例，两组一般资料比较差别无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。
1.2手术方法手术日期选择在月经结束后3-7天内，术前两天阴道准备。
术中采用膀胱截石位。
宫腔镜手术采用静脉全麻，宫腔镜下电切憩室的入口处疤痕，使入口敞开变大，憩室顶部以球形电极电灼其血管和内膜样组织。
阴式手术，采用气管插管全麻，以1/1000肾上腺素生理盐水注入膀胱阴道间隙，起止血及水分离作用，于膀胱下沟处横形或“倒T”形全层剪切开阴道粘膜层，分离阴道中隔与膀胱筋膜间隙疏松组，上推膀胱约2cm左右即可找到憩室的位置，切除憩室至上下缘正常组织约0.5cm，切缘2-0薇荞线8字缝合1-2针，阴道粘膜全层连续缝合。
术后留置尿管1天。
术前卵泡期开始口服2个月米非司酮（10mg/d）抑制月经来潮。
1.3统计学分析采用SPSS15.0软件处理，计数资料采用x2检验，剂量资料采用t检验，P<0.05，为有统计学意义。
1.4随访术后第1、6、12个月门诊随访，记录月经情况。
术后复查阴道超声及宫腔镜检查。
2 结果2.1两组患者均手术完成，无明显手术并发症。
A组平均手术时间(27.5±4.9)min，出血量为(7.4±3.0)mL，月经恢复正常45%；B组平均手术时间(20.6±14.9)min，平均出血量为(36.1±11.5)mL，月经恢复正常85.7%，两组比较差别均有统计学意义(P＜0.05)；住院时间两组比较，差别无统计学意义(P＞0.05)。
详见下表。
两组患者术中、术后情况比较3 讨论3.1子宫切口憩室的病因子宫切口憩室的确切病因未明。
剖宫产术后子宫切口憩室的发生率为4～9％[2]。
据Surapaneni等[3]报道，剖宫产术后因不孕等因素而行HSG的患者中，60%可发现有切口部分的缺陷。
通常表现为线状缺损或小的造影剂的外突。
大多数患者无临床症状，部分患者表现为月经淋漓不净。
有研究者把切口憩室分为肌层缺损小于80%的龛影和肌层缺损大于80%的切口裂开[4]。
子宫憩室发生的原因不明，目前，大多学者[5-6]认为与剖宫产切口位于子宫下段、宫体边缘厚于宫颈边缘、切口两端收缩强度有差异，厚度和收缩力不同的两端的复位引起子宫憩室形成。
剖宫产术中最为常用的缝合方式为可吸收线单层连续缝合。
有研究者认为，子宫憩室的形成与使用的缝合材料及缝合的技术有关，猜想引起局部缺血的缝合和使用吸收缓慢的缝线可能是引起憩室的原因，一项包括78例患者的前瞻性研究表明，两种缝合技术，一种为全层，包括内膜层；另一种为不包括内膜层的缝合，全层缝合与后者相比，可以显著降低剖宫产术后子宫憩室的发生率[7]。
本研究的25例患者再次剖宫产的比例较高，提示多次剖宫产是憩室发生的高危因素。
以往研究也提示[2]，憩室的严重程度与剖宫产的次数直接相关，因此对于多次剖宫产的患者，产科医师更应注意子宫切口的缝合，尽量全层缝合，必要时再连续褥式包埋一层。
综上所述，作为一名妇产科临床医生，需了解可能导致子宫憩室的形成原因，在剖宫产手术中应严格掌握剖宫产指征，注意切口的选择、术式、缝合技巧，术后抗感染治疗等，以减少切口憩室的发生。
3.2切口憩室的治疗子宫切口憩室常表现为月经淋漓不净，口服避孕药可以在用药期间缓解部分患者的症状，但总有效率低，停药后复发率高。
目前，有症状的子宫切口憩室趋向于手术治疗。
手术方式有宫腔镜切口憩室的切开，阴式手术切口憩室的修补，以及腹腔镜或腹式的憩室修补。
本研究，因宫腔镜手术只将憩室入口敞开扩大，底部内膜电灼消融以减少内膜的周期性改变，从而月经期间减少或避免了经血在憩室内的滞留，有效率达45%，但较阴式手术的成功率低。
Wang等[8]报道宫腔镜手术仅有69.6的患者术后症状明显好转，其它研究也表明分别有16%和36%的患者术后无改善[9-10]。
本研究，经阴道修补子宫切口憩室的有效率高，可以显著改善患者症状，差异有统计学意义(P＜0.05)，考虑与术中切除了憩室再缝合，恢复了解剖层次有关。
但仍有部分患者复查宫腔镜仍提示有憩室的存在，但憩室较之前缩小，这可能与疤痕部位血供欠佳，或多次手术，切口愈合不良有关。
相对于宫腔镜手术而言，阴式手术直接切除病灶，成功率高，对再次妊娠的相关风险如不孕、子宫破裂的发生率可能更低；相对于腹腔镜手术或腹式手术，阴式手术更微创、手术时间短、安全、有效、美观，且术中可直接触摸缝合，理应作为首选方式。
参考文献[1] 丁景新，陈建亮，张宏伟，等. 腹腔镜联合修补剖宫产术后子宫切口憩室[J]. 复旦学报(医学版)，2012，39(5)：506-510.[2] Chauhan SP，Magann EF，Wiggs cD，et a1．Pregnangcy after classic cesarean deliveryEJ]．Obstet Gynecol，20()2，100(5pt1)：946-950．[3] Surapaneni K，Silberzweig JE． Cesarean section scar diverticuJum：appearance on hysterosalpingography[J]．AJR Am J Roentgenol，2008，190(4)：870～874．[4] Wang CJ，Huang HJ，Chao A，et a1．Chanllenges in the transvaginal management of abnormal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect[J]．Eur J Obstet GynecolReprod Bio，2011，154(2)：218—222．[5] Thurmond AS，Harvey wJ，Smith SA．Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding：diagnosis byson0hysterography[J]．-，L trasound ivied，1999，18(1)：13—16．[6] 黄璇. 阴式超声联合宫腔镜诊治剖宫产后子宫憩室22例临床分析[J]. 中日友好医院学，2011，25(4)：232-233.[7] Yazicioglu F，Gokdogan A，Kelekei S，et a1．Incomplete healing of the uterine incision after cesarean section：is it preventable?[J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio，2006，124(1)：32—36．[8] Wang CJ，Huang HJ，Chao A，et a1．Chanllenges in the transvaginal management of abnormal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect[J]．Eur J Obstet GynecolReprod Bio，2011，154(2)：218—222．[9] Fabres C，Arriagada P，Fernandez C，et a1．Surgical treatment and follow—up of women with intermenstrual bleeding due to cesarean section scar defect[J]．J Minim Invasive Gynecol，2005，12(1)：25-28．[10] Chang Y，Tsai EM，I ong cY，et a1．Resectoscopic treatment combined with son0hysterographic evaluation of women with postmentrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects[J]．Am J Obstet Gynecol，2009，200(370)：e1-e4．。