ｃＨｔＮＥｓ￡ＣｏＭ酗ＵＮＩＴＹ　Ｄ０ｅＴＯＲ８　关于脑室内出血治疗的体会　翟景光肖尚领李涛　４７６６００河南永城市人民医院　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１３．　０４．１６７　摘要　目的：探讨脑室内出血的治疗方　法。方法：回顾２ｏｏ３年以来脑室出血的　治疗过程。对比不同穿刺方法的治疗效　果。结果：改善穿刺方法后，脑室出血治　疗的效果优于传统方法。结论：脑室出血　宜用改善的脑室穿刺方法。　关键词脑室出血脑室穿刺体会　脑室出血是脑出血中情况比较特殊　的一组，若治疗方法得当，恢复大部分比　较理想。脑室出血通常采用脑室穿刺引　流的方法。通过复习２００３年以来治疗此　类患者的过程，发现经典的穿刺方法经常　会导致脑室引流管侧孔滑出脑室，致引流　不畅，或脑室引流管穿刺过深，损伤丘脑。　后经摸索，在穿刺时，依照患者ＣＴ片，沿　脑室体方向穿刺的方法，脑室引流管置入　脑室适当增多，这样则不会发生引流管滑　出脑室的情况。再者，脑室引流管的前端　置至脑室体的后部，有利于将沉积在脑室　体的后部的红细胞及分解产物快速引出　体外。并且较少损伤邻近重要脑组织，成　功率较高。　资料与方法　本组患者１５６例，男９５例，女６１例；　年龄４１～６０岁４５例，６１～７０岁９８例，７０　岁以上ｌ３例。采用传统方法穿刺８７例，　应用改良方法穿刺６９例。　方法：２００９年以前对于脑室出血患　者均采用传统穿刺方法，即以发际后　２ｃｍ，中线旁３ｃｍ为穿刺点，向两外耳孔　连线方向穿刺，进针４—６ｃｍ感落空即进　入脑室…。而后间断注入尿激酶，将脑　室内血块溶解后引流出体外。２００９年以　后改善了穿刺方法，先依照患者ＣＴ片，　在患者头上标记出脑室体的走行位置，而　后在患者的额顶部与脑室体走行位置的　交点作为穿刺点，若此穿刺点在发际外，　则可沿额纹横形切开。而后钻孔，沿脑室　体穿刺，一般进针５～６ｃｍ即可感落空，　并有血性脑脊液流出，拔出脑穿针，置入　脑室引流管，见有脑脊液流出后，再置入　４～５ｃｍ，使引流管前端到达脑室体的后　部。这样脑室引流管约有４ｃｍ在脑室　内，不会发生引流管滑出脑室的情况。再　者，脑室内的血液中的红细胞及血性物溶　解后的产物，大部分会沉积在脑室体的后　部，脑室引流管的前端置至脑室体的后　部，则可有利于这些红细胞及血性物溶解　物的排出。此方法穿刺虽然切口在额部，　然有额纹作掩饰，对患者的面貌不会造成　大的影响。对比两种术式下患者的治疗　过程及恢复情况。　结果　采用传统方法穿刺８７例，脑室引流　管滑动致使引流不畅１５例，脑室内血性　物迟迟不能引流干净２６例，穿刺深入丘　脑１３例，后期出现脑积水２３例。采用改　良方法穿刺６９例，无脑室引流管滑动致　使引流不畅，脑室内血均能较快（３—６　天）引流干净。穿刺损伤丘脑或基底节３　例。后期出现脑积水５例。　讨论　脑室出血是脑出血中的一种特殊类　型，治疗方法同脑实质内出血迥异，大多　行脑室穿刺引流即可。传统穿刺方法大　家均熟知，即以发际后２ｃｍ，中线旁３ｃｍ　为穿刺点，向两外耳孔连线方向穿刺，进　针４～６ｃｍ感落空即进入脑室　。此种　穿刺方法，穿刺方向与脑室体的走行方向　成一夹角，故脑室引流管在脑室内留置部　分很少，脑室引流管置入过深则会损伤丘　脑或脑干，而向外稍滑动则会导致引流管　侧孔滑出脑室，致引流不畅。再者此法脑　室引流管一般置于侧脑室额角，而大多数　患者脑室内血性物溶解后沉积于脑室枕　角，而患者在大部分时间处于仰卧位，所　以此法会导致脑室内血性物引流干净时　间的延长，影响患者的恢复质量，使脑积　水的发生机率升高。后经摸索，对此方法　进行了改良，先依照患者ＣＴ片，在患者　头上标记出脑室体的走行位置，而后在患　者的额顶部与脑室体走行位置的交点作　为穿刺点，若此穿刺点在发际外，则可沿　额纹横形切开。而后钻孔，沿脑室体穿　刺，一般进针５～６ｃｍ即可感落空，并有　血性脑脊液流出，拔出脑穿针，置入脑室　引流管，见有脑脊液流出后，再置入４—　５ｃｍ，使引流管前端到达脑室体的后部。　这样脑室引流管约有４ｃｍ在脑室内，即　使引流管滑动，也不会发生引流管侧孔滑　出脑室的情况。再者，脑室内血液中细胞　及血性物溶解后的产物，大部分会沉积在　脑室体的后部，脑室引流管的前端置至脑　室体的后部，则可有利于这些细胞及血性　物溶解物的排出。此方法可明显缩短脑　室内血性物引流干净的时间，减少了血性　物对脑组织的刺激，有文章指出，颅内出　血后，红细胞溶解释出血红素，后者在血　红素氧合酶（ＨＯ）作用下，分解为胆红素、　铁和一氧化碳，它们可通过自由基和脂质　过氧化等作用损害脑组织，形成脑水　肿　；此外，血肿内的红细胞还可使肿瘤　坏死因子仪（ＴＮＦ一　）激活，损害血脑屏　障（ＢＢＢ），加重脑水肿。故而尽快将血性　脑脊液及其中血性分解产物引流出体外，　可减轻脑水肿，减少了脑功能的损失。有　研究表明大量血性脑脊液较长时间接触　脑膜，会对脑膜会产生强烈的刺激，引起　无菌性炎症反应，可以在软膜与蛛网膜之　间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，从而　造成脑脊液的循环和吸收障碍，导致脑积　水的发生。　本改良的穿刺方法明显缩短了血性　脑脊液对蛛网膜颗粒的刺激，减少了脑积　水的发生。从本组患者治疗效果看，改变　穿刺方法治疗组患者，脑积水发生率明显　低于使用传统方法治疗组患者。再者，传　统方法穿刺，有时穿刺过深会伤及丘脑或　脑干，或穿刺方向稍偏外，有时会损及内　囊，影响患者的愈后。而改善穿刺方法　后，此种情况的发生率均明显降低。此穿　刺方法虽很多时间穿点在额部发际外，然　术中采用横切口，切口很小，以后又有额　纹来掩饰，不会影响外观。且患者大部分　年龄偏大，对容貌均不太在意。　参考文献　１王忠诚．神经外科学［Ｍ］．武汉：湖北科学　技术出版社，１９９８：１５５，３７５．　２　Ｈｕａｎｇ　ＦＰ，Ｘｉ　Ｇ，Ｋｅｅｐ　ＲＦ，ｅｔ　ａ１．Ｂｒａｉｎ　ｅｄｅｍａ　ａｌｆｔｅｌ＂ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ・　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ　ｄｅｇｒａｄａｔｉｏｎ　Ｐｒｏｄｕｃｔｓ．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００２，９６（２）：２８７—２９３．　

中圜社隧医蛹２０１３年第１５卷第４期１７９