合同编号：YT-FS-5507-79

赡养老人协议书合同(标

准版)样本

Clarify Each Clause Under The Cooperation Framework, And Formulate It According To The Agreement Reached By The Parties Through Consensus, Which Is Legally Binding On The Parties.

互惠互利共同繁荣

Mutual Benefit And Common Prosperity

赡养老人协议书合同(标准版)样本

备注：该合同书文本主要阐明合作框架下每个条款，并根据当事人一致协商达成协议，同时也明确各方的权利和义务，对当事人具有法律约束力而制定。文档可根据实际情况进行修改和使用。

被赡养人：李** 徐**

赡养人：甲：李**(次子) 徐*(次媳)

乙：李**(三子) 李**(三媳)

丙：夏**(四媳)

因被赡养人年事已高，需赡养人赡养。经甲、乙、

丙三方赡养人商议决定并经被赡养人同意，特定如下

协议：

1、生活费：甲、乙、丙三方赡养人每月交赡养生

活费300.00元(叁佰元)人民币。必须在当月上旬交到

经办人(邓**账户上。(开户银行：建设银行，卡号：

**********，开户人：邓**

2、医疗费

①平时医疗费：每月交100.00元(壹佰元)人民

币。

②住院治疗费、护理费。国家医疗保险报账后剩余部分由甲、乙、丙三方共同平均承担。

3、被赡养人百年后的安葬费也由甲、乙、丙三方共同平均分担。

4、上述所交费用交到指定银行账户后，每方必须保留小票，年底交经办人对账。

5、生活费、医疗费每年按国家物价上升指数调整，由经办人通知甲、乙、丙三方。

6、住宿：由于被赡养人已故四子李小军在华都花园所购住房(华都花园23栋2单元502房)部分资金由被赡养人出资所购买的小城镇住房卖出的资金所筹集。现商议决定被赡养人的住宿由四媳负责。被赡养人李绍荣、徐辉翠住在已故李小军所购的华都花园，以后如果夏桂兰组成新家庭，两位被赡养人愿租房住，租金由夏桂兰支付。所租房必须水、电、气三通，并且不漏雨等基本条件满足。

7、由于被赡养人李绍荣、徐辉翠有继承李小军遗产的权力，如果夏桂兰不履行赡养义务，再根据法律

进行遗产分割。

8、此协议一式八份。被赡养人一份，甲、乙、丙三方各一份，经办人一份，报送甲、乙、丙三方所居住的居委或村委各一份(并请监督执行)。

9、未尽事宜，再商议决定，如果商议不成，再由国家有关法律处理。

赡养人：甲(签字)：李小平徐英

乙(签字)：李红军

丙(签字)：夏桂兰

被赡养人(签字)：李绍荣徐辉翠

执笔人：李先波

在证人：胡邦明黄志杰徐辉财

李绍兴李先洪

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