第十一章 常用白血病治疗药物及其作用机制 概述 传统意义上的抗白血病药物多数为细胞毒性药物，其抗白血病作用主要基于白血病细胞与正常细胞之间的生长动力学差异。近年一些新型的抗白血病药物则是以白血病细胞某些表面抗原为治疗靶点，或针对白血病发病机制中的某一关键环节进行设计，而多被称为靶向药物。抗白血病药物根据其化学结构一般分为抗代谢类，烷化剂类，抗生素类，生物碱类，酶类，铂类，激素类，以及分子靶向药物等；根据药物对细胞增殖周期的作用特点，可分为细胞周期特异性药物和细胞周期非特异性药物；如按药物主要作用机制分类，则可分为影响核酸生成药物，干扰转录过程和阻止RNA合成药物，抑制蛋白质合成与功能药物，影响微管蛋白药物，拓扑异构酶抑制药物，去甲基化药物，烷化剂类药物，破坏DNA的抗生素类药物，破坏DNA的铂类药物，抗信号转导药物，抗肿瘤抗体类药物，以及诱导分化药物等。临床实践中一般以抗白血病药物的化学结构进行分类最为常用。
第一节 抗代谢类 抗代谢类药物的化学结构与体内某些代谢物类似，虽不具有功效，但可取代这些代谢物位置，从而干扰DNA前体物质，如嘌呤和（或）嘧啶碱基的生物合成，进而使DNA、RNA及蛋白质合成障碍，导致细胞死亡。多数属细胞周期特异性药物，主要为S期特异性药物。该类药物与细胞代谢间的相互作用，可通过下述之一途径实现：代替某些关键分子如DNA、RNA的组成成分，干扰细胞功能；与细胞代谢物竞争关键酶的催化位点；与细胞正常代谢物竞争对重要酶或重要受体的调节作用。 抗代谢药包括抗嘌呤和（或）嘧啶碱基生物合成的药物及其衍生物，其中甲氨蝶呤和羟基脲既干扰嘧啶碱基，又干扰嘌呤碱基的生物合成。
一、甲氨蝶呤（Methotrexate,MTX） （一）作用机制 属周期特异性药物，主要作用于S期细胞。为叶酸类似物，竞争性抑制二氢叶酸还原酶（DHFR），干扰二氢叶酸还原为具有生物活性的四氢叶酸，从而使腺嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成中一碳基团的转移受阻。干扰DNA（阻碍DNA前体物胸腺嘧啶核苷酸的合成），RNA（阻碍RNA前体物次黄嘌呤核苷酸的合成），及蛋白质（四氢叶酸为其合成过程中的辅助因子）的生物合成。故MTX既干扰嘧啶碱基，又干扰嘌呤碱基的生物合成。其中导致细胞死亡的关键是抑制DNA合成，而RNA与蛋白质合成受抑，又延缓细胞进入S期，因此MTX又为自限性S期特异药物。N5-甲酰四氢叶酸（Citrorum,CF）或胸腺嘧啶核苷（Thymidine,TdR）可解救MTX对胸腺嘧啶核苷酸的抑制。此外，本药对体液免疫的抑制作用似强于细胞免疫，通过抑制细胞增殖及对组胺等炎性介质的反应，具有较强的抗炎作用。 （二）临床应用 主要用于治疗急性白血病（特别是急性淋巴细胞白血病）、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤。鞘内注射可用于防治中枢神经系统白血病或淋巴瘤的神经系统侵犯。也用于多种实体瘤及自身免疫性疾病的治疗。 （三）不良反应 1. 消化系统：常见食欲减退、恶心、呕吐。可出现口腔炎、口腔溃疡、咽喉炎，肠道黏膜炎严重时，可致腹痛、腹泻、消化道出血。偶见假膜性或出血性肠炎。可致肝功能损害，出现黄疸、氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶等升高。长期口服可致肝细胞坏死、 脂肪肝、肝纤维化甚至肝硬化。 2. 血液系统：白细胞及血小板减少，尤其大剂量应用或长期口服小剂量后易引起骨髓抑制，也可出现贫血。 3. 呼吸系统：长期用药可引起咳嗽、气短、肺炎、肺纤维化。有报道间质性肺炎是导致死亡的原因之一。 4. 泌尿生殖系统：大剂量给药时，本药及其代谢产物沉积于肾小管，可致高尿酸肾病，可表现为血尿、蛋白尿、少尿、氮质血症甚至尿毒症。此外，本药长期较大剂量应用后可导致男性精子减少或女性闭经。 5．皮肤：可有皮肤潮红、瘙痒或皮疹等过敏反应，亦见脱发；有报道可发生日光性皮炎、急性剥脱性皮炎及指甲脱落。 6. 神经系统：可出现头痛、迟钝、视觉障碍、失语、偏瘫、惊厥。鞘内注射偶可引起视物模糊、眩晕、头痛、蛛网膜炎、抽搐、意识不清和慢性脱髓鞘综合征。 7. 眼：可影响患者睑板腺而加重脂溢性睑缘炎，部分患者伴有严重畏光、流泪。另有报道，鞘内注射本药联合头颅放疗者，8～10月后出现视神经退行性变，可致失明。
二、巯嘌呤（Mercaptopurine,6-MP） （一）作用机制 为嘌呤核苷酸合成抑制剂，特异性作用于S期细胞。化学结构类似黄嘌呤，在体内经次黄嘌呤-鸟苷酸转移酶代谢为相应的巯嘌呤核苷酸（伪核苷酸-6-硫肌苷酸），抑制次黄嘌呤核苷酸转化为腺嘌呤及鸟嘌呤核苷酸；同时，可影响次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸糖基转移酶（HGPRT），阻止嘌呤核苷酸的补救合成途径；巯嘌呤核苷酸尚可反馈抑制磷酸核糖焦磷酸（PRPP）酰胺转移酶而干扰磷酸核糖胺的形成，从而也可抑制嘌呤的从头合成途径。通过如上机制，本药特异性地拮抗正常的嘌呤碱，干扰嘌呤核苷酸的合成，阻止肿瘤细胞的分裂增殖，发挥抗肿瘤作用。本品主要作用于S期，但对其它各期亦有影响，如对G1期有延缓作用。 （二）临床应用 主要用于急性白血病的维持治疗，也可用于恶性淋巴瘤、恶性葡萄胎、绒毛膜癌的治疗。 （三）不良反应 1．血液系统：较常见骨髓抑制，白细胞及血小板减少常出现于用药后1周内，停药后还可持续1周。 2．消化系统：少见食欲减退、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道反应。可见胆汁淤积性黄疸及肝功异常。 3．泌尿生殖系统：可有血尿酸增高，严重者可致尿酸性肾病，多见于白血病治疗初期。 4．呼吸系统：少见间质性肺炎及肺纤维化。 5．其他：少见脱发、皮疹。
三、阿糖胞苷（Cytarabine,Ara-C） （一）作用机制 为嘧啶类抗代谢性抗肿瘤药，具有细胞周期特异性，对S期细胞最为敏感。阿糖胞苷在体内代谢为活性的三磷酸阿糖胞苷（Ara-C-CTP），后者具有强烈抑制DNA的作用：掺入DNA的核苷酸链内，阻碍DNA链延长或使之断裂；抑制DNA多聚酶的合成，但作用弱于对DNA链的作用（Ara-C抑制DNA所需浓度仅为抑制DNA多聚酶的1/100）。耐药机理与代谢Ara-C的酶有关：去氧胞苷脱氨酶及dCMP脱氧酶等使Ara-C转变为无活性代谢物；或Ara-C转运入细胞的能力受损致使摄入减少。实验及临床均证实，高剂量Ara-C可克服由常规剂量所致 的肿瘤耐药，机制不明。此外，本药对单纯疱疹病毒、牛痘病毒的增殖有抑制作用。 （二）临床应用 本药单用或联用其他化疗药物，用于白血病及恶性淋巴瘤治疗：成人及儿童急性淋巴细胞白血病，急性髓系白血病的诱导、巩固及维持治疗；慢性粒细胞性白血病进展期治疗；骨髓增生异常综合征；恶性淋巴瘤等。鞘内注射，用于中枢神经系统白血病及恶性淋巴瘤中枢侵犯的防治。 本药大剂量可用于：急性白血病复发；急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病缓解期的巩固治疗；其他药物耐药的急性髓系或淋巴细胞白血病；耐药的恶性淋巴瘤等。也可用于造血干细胞移植的预处理。 （三） 不良反应 1. 心血管系统：有引起心肌损伤、急性心包炎及暂时性心律失常的报道。 2. 呼吸系统：大剂量用药可致肺水肿、呼吸困难、甚至呼吸衰竭。与其他抗肿瘤药物合用时，可引发间质性肺炎。 3. 神经系统：可有头晕、少见严重嗜睡。大剂量可发生可逆或不可逆的小脑毒性。鞘内注射可引起头痛、下肢瘫痪等。有发生周围神经损害及进行性退行性麻痹的报道。 4. 消化系统：最常见恶心、呕吐、食欲减退、腹泻。也可出现胃炎、口腔和胃肠道溃疡。肠壁溃疡可继发发生气肿、感染，引发肠组织坏死或坏死性结肠炎。大剂量用药时可致严重腹泻及钾盐流失，偶见肠梗阻和腹膜炎。部分患者可出现轻度肝功能异常。大剂量给药可出现明显肝功能异常，可引起肝中央静脉及肝小叶静脉闭塞，导致黄疸、肝肿大、腹水及肝性脑病。也有肝静脉栓塞（Budd-Chiari综合征）和胰腺炎的个例报道。 5. 血液系统：最主要为骨髓抑制，表现为全血细胞减少。常规剂量应用时，白细胞多在用药后第12日达最低点。大剂量治疗则会出现明显的骨髓抑制，感染、出血的风险增加。 6. 皮肤：常规剂量可见不规则皮肤斑点、结节状皮疹、大面积红皮病或红斑、脱发。大剂量用药时，约75%以上患者可出现全身炎性红斑，有时出现水疱或脱皮。也可出现手掌或足掌心的烧灼疼痛。 7. 眼：大剂量应用时，有20%～30%患者出现结膜炎、角膜炎、畏光、眼痛、大量流泪和视觉障碍，严重者可见结膜出血、角膜溃疡。应用含激素类滴眼液，可阻止或缓解症状。 8. 泌尿生殖系统：可有血及尿中尿酸增高，大剂量时有5%-20%患者出现血浆肌酐增加，但与本药的相关性尚未证实。 9. 肌肉/骨骼系统：大剂量应用本药后，偶见肌肉、关节疼痛。有横纹肌溶解症的报道。 10. 其他：接受大剂量治疗的患者有20%～50%出现发热。较少出现急性变异反应，如荨麻疹和急性过敏反应伴血压下降。也可出现阿糖胞苷综合征表现：发热、肌肉痛、骨痛、胸痛、结节状风疹、结膜炎和身体不适。
四、盐酸吉西他滨（Gemcitabine Hydrochloride） （一）作用机制 为细胞周期特异性抗代谢类抗肿瘤药，主要作用于S期细胞，也可阻断细胞增殖由G1期过渡至S期。本药对多种肿瘤细胞有明显细胞毒性，抗肿瘤活性与给药方式有关。本药在细胞内核苷酸激酶的作用下转化为吉西他滨一磷酸盐、二磷酸盐和三磷酸盐，后二者为活性产物，可通过抑制核糖核苷酸还原酶、竞争性结合DNA等途径干扰DNA合成，使细胞死亡。 （二）临床应用 主要用于非小细胞肺癌和胰腺癌，亦可用于淋巴瘤、鼻咽癌、膀胱癌、妇科肿瘤、头颈部癌等的治疗。 （三）不良反应