附件1
文登区重度残疾人居家托养服务资助申请审批表

姓名 性别 出生年月
残疾类别 残疾等级 申请服务次数 次/周
残疾人证号 家庭人口
联系电话 是否享受低保
家庭住址 所在村委会联系人

服务
人员
信息

与被服务人员关系 姓名 性别 联系 电话 家庭
人口数 身份证号
是否享受

低保

基本
情况
申请服
务内 容
村（居委会）审核意见 年 月 日 镇（办事处）残联审核意见

年 月 日
区残联审核 意见 年 月 日 受助人 签 字

年 月 日
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附件2
文登区重度残疾人居家托养服务协议书

甲方： 镇（办事处）残疾人联合会
乙方： 住址： 电话：
经甲、乙双方协商，特制定重度残疾人居家托养服务协议。
一、居家托养服务对象
因重度残疾人 或监护人提出重度残疾人居家托养服务
申请，经公示评议，镇（办事处）残联审核，报送区残联批准，
该重度残疾人符合居家托养服务条件。甲、乙双方为该服务对象
提供居家托养服务。
二、居家托养服务职责
（一）甲方职责：1、将重度残疾人享受的居家托养服务补助
费按时支付给乙方，补助标准为 元/年。2、监督指导乙方做
好重度残疾人服务工作。
（二）乙方职责：1、坚持人道、奉献精神，服务工作中尊重
重度残疾人权利和人格。2、认真、细致、耐心照料好重度残疾人
的基本生活；搞好卫生，勤洗澡、勤换洗衣服，保持其穿着整洁；
住所勤打扫，保持空气清洁，环境干净；对精神病、智力残疾人
要看管好，防止意外。3、日间照料至少1小时。4、服务或社会
满意度要达到95%以上，否则终止服务补助费。
三、其他事宜
（一）凡修改协议必须经甲、乙双方共同商定。
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（二）本协议甲乙双方签字（盖章）后生效。
（三）本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，村委会（居
委会）留存一份。

甲方：镇（办事处）残疾人联合会（盖章） 负责人（签名）：

乙方：（签名）

二O一五年 月 日