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《矿山地质环境保护与土地复垦方案》初审表（空白表）
生产（建设）项目名称
土地复垦义务人
项目位置 用地规模（公顷）

损毁或拟损毁前
复垦区土地利用
现状

土地类型 面积（公顷）
一级类 二级类
二级类

面积
小计 合计

编码 名称 编码 名称

复垦区权属性质
（国有或集体）

集体所有时，

说明涉及行政村 权属名称

上一期土地复垦
方案实施情况

损毁土地
治理方式

边损毁边治理 复垦费用 缴纳情况 应缴

闭矿（坑）后治理 已缴
是否压占基本农田 比例
复垦方向是否符合当地土地利用总体规划 是否编制过复垦方案
资金估算是否满足土地复垦的实际需要 是否签订了三方协议
土地复垦方案是否征询土地所有人意见并公示 是否进行了监督检查

县级国土资源局
初审意见
（签署意见并盖
章）
年 月 日

市级国土资源局
复审意见
（签署意见并盖
章）
年 月 日

注：
复垦区面积是指永久性建设用地面积+开采破坏面积；损毁或拟损毁前复垦区土地利用现状按照《土

地利用现状分类》(GB/T 21010-2017)填写。应缴为截至到新土地复垦方案上报前应该缴纳的土地复垦费。