姓名: 年龄：

生育史 : 继往病史：

药物过敏史 : 术前诊断：

全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可出现手术、麻醉意外风险。

一、无痛人流术可能发生的并发症有：

1.人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合征、子宫穿孔或术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。

2.麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。

3.术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。

4.术后病人躁动，苏醒延迟。

5.其它难以预料的手术和麻醉并发症。

二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点：

1.请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。

2.如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。

三、术后注意事项：

1.术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。

2.麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。

3.麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。

4.麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。

5.其他:

本人自愿要求行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。

患者和（或）家属签字：医生（妇产科或麻醉科）签字：

日期：日期：

孕妇姓名性别年龄民族门诊号

于年月日在你院就诊，末次月经：年月日。初步诊断：我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。

有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：

□1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）；

□2人工流产综合征反应；

□3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；

□4子宫穿孔，必要时需剖腹探查；

□5术中、术后出血；

□6偶有羊水栓塞发生；

□7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；

□8术后盆腔感染；

□9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生；

□10其他不可预见情况。

手术前后的注意事项：

□１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；

□２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。C时方可进行；

□３术后休息半月；

□４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；

□５术后一月内禁止性生活及盆浴；

□６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；

□７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；

□８按医生指导服药；

□９术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。

我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）实施手术。

该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。

孕妇签名：——————————————————————————

或法定监护人签名：——————————————————

与孕妇的关系：——————————————————————

主治医师或获得授权的医务人员签名：————————

日期：年月日

术前应签署无痛苦胃镜检查知情同意书.对于高龄或患

有心血管,呼吸道,内分泌及肝肾疾病者,应严格筛选,并做好

针对性的准备.常规胃镜检查的禁忌证同样是无痛苦胃镜检

查的禁忌证[[2].下列情况也不宜进行无痛苦胃镜检查:①容易

引起窒息的疾病,如痰多者,胃醋留者,胃内有大量积血者;②

心率在50次/min以下者;③严重奸症及过度肥胖者;④孕妇及

哺乳期妇女;⑤所用药物过敏者.

总之,借助于麻醉技术,在胃镜检查中,可以大大减轻或消

除病员在检查中的生理和心理的痛苦,也便于医生操作,值得

推广,并可类推于其他内镜检查.

(十四)电子胃镜检查预约通知单

姓名___________(门诊,病房________科______房)

预约检查日期:_______年_____月____日上午_____至_____时

"知情书"请仔细阅读后选择其中之一签名

电子胃镜检查

电子胃镜检查经多年临床实践及广泛应用,已证实它有很高的安全性,但也有可能发生下述并发症:(1)心脑肺血管意外;(2)严重出血;(3)消化道穿孔;(4)咽喉部擦伤;(5)感染;(6)非穿透性气腹等并发症.一般并发症的发生率小于1‰.

清醒镇静电子胃镜检查(俗称:无痛电子胃镜检查)

"清醒镇静电子胃镜检查"是采用一种或多种药物使患者安静,不焦虑,可减少一般电子胃镜检查时的痛苦感,深受广大患者欢迎被广泛应用,已证实它有很高的安全性.但除了上述电子结肠镜检查的并发症外还有可能发生:(1)呼吸抑制;(2)心跳骤停等并发症.并发症发生率小于0.5‰.

本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释清楚,理解,经慎重考虑,我同意接受__________________________检查.

患者签名:

家属签名:

注意事项:

1,检查前一天晚上八时后至检查前禁食(包括药物),口干者可饮少量开水.

2,年老体弱者做"无痛电子胃镜检查"需一人陪同.

3,未按上述准备者,不予检查.

4,"无痛电子胃镜检查"完毕后需交一定的费用,申请单不含该费用.

5,咽喉局麻者检查完毕需要间隔一小时后方能进食,做病理活检者需要间隔三小时后方能进食.

6,做"无痛电子胃镜检查后12小时内禁止驾车,不得饮酒.

7,请按时来检查.如有特殊情况,无法在预约日期进行检查的,需提前2天更改预约检查日期,以便安排其他病员检查,过期无效.