无痛人流手术知情同意书
孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日末次月经：年月日。
初步诊断：
我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。
医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
1、人工流产综合征反应；
2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；
3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查；
4、术中、术后出血；
5、偶有羊水栓塞发生；
6、术后可能偶发官腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；
7、术后盆腔感染；
8、其他不可预见情况。
手术前后的注意事项：
1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；
2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温<37.5℃时方可进行；
3、术后休息半月；
4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；
5、术后一月内禁止性生活及盆浴；
6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在发热等情况，要及时就诊；
7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；
8、按医生指导服药；
9、自术后第7天来院复查，若术后月经40天未来潮来院复诊。
10、术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）_ ___做_ ___ 手术。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当而确认的真实内容。
我同意使用该文本。
孕妇签名：手术医师签名：
或法定监护人签名：与孕妇的关系
日期：年月日日期：年月日
人工流产（负压吸宫、钳刮）手术知情同意书
孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日末次月经：年月日。
初步诊断：
要求行人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。
医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如人工流产的危险性，人工流产可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
1、人工流产综合征反应；
2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔于的可能；
3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查：
4、术中、术后出血；
5、偶有羊水栓塞发生：
6、术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况：
7、术后盆腔感染；
8、手术刺激引起意外（高血压、心脏病请提前告知）；
9、其他不可预见情况。
手术前后的注意事项：
1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备：
2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温<37 5℃时方可进行；
3、术后休息半月；
4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；
5、术后一月内禁止性生活及盆浴；
6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；
7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生：
8、按医生指导服药；
9、自术后第7天来院复查，若术后月经40天未来潮来院复诊。
10、术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）_ ___做_ ___ 手术。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。
我同意使用该文本。
孕妇签名：手术医师签名：
或法定监护人签名：与孕妇的关系
日期：年月日日期：年月日
人工流产手术记录单
姓名：性别：年龄：岁门诊号：
手术日期：年月日开始：结束：术前诊断：
术后诊断：
手术名称：
术者：手术指导：
器械护士：巡回护士：
麻醉方式：麻醉者：
备注：
年月日
手术记录
姓名：性别：年龄：岁门诊号：
手术日期：年月日开始：结束：
术前诊断：
术后诊断：
手术名称：
术者：手术指导：
器械护士：巡回护士：
麻醉方式：麻醉者：
年月日
手术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁术前诊断：联系
拟行手术名称：
麻醉方式: 手术日期：年月日术中可能出现的情况：
1、麻醉意外
2、术中术后出血
3、术后切口红肿、脂肪液化影响伤口愈合
4、
5、
6、
7、
8、
9、其他
我已知实施此手术的必要性，可能发生的不可预知的医疗风险和不良后果，本人及家属愿意承担相应的风险及后果，同意手术。
患者签名：患者家属：
与患者关系：日期：年月日
医生签名：日期：年月日。