住院志医保号足踝科住院号1006553 姓名：高世君单位及职业：无，农民性别：男家庭住址：四川省仁寿县高家镇石寿村9组年龄：45岁入院日期：2010-7-24民族：汉族记录日期：2010-7-24籍贯：四川省仁寿县病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：基本可靠主诉：右足疼痛、肿胀、活动困难1天。

现病史：1天前从约3米高处货车上坠落后右足着地，当时即感右足剧痛不能站立、肿胀、活动困难。

无头晕、昏迷、意识障碍等。

无麻木、放射痛，右足无皮肤破溃。

被工友送到当地医院就诊，拍X线片示“右跟骨骨折”，予石膏托固定，静滴抗生素及七叶皂苷等治疗，患者病情平稳，为进一步治疗于今日转我院就治，经急诊科检查，拍片，以“右跟骨骨折”收入院。

自发病以来，患者神清，精神好，饮食及睡眠正常，大、小便正常。

住院志足踝科住院号1006553 既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。

否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无疫源地久居史，无放射性物质及毒物接触史。

烟酒少量。

婚育史：已婚，育1子，妻子及儿子身体健康。

家族史：否认家族性遗传病及传染病史。

体格检查体温36.4℃，脉搏80 次/分，呼吸20 次/分，血压110/ 70 （mmHg）一般情况：体位自主神志清楚面容自然发育良好营养中等体型正力型皮肤粘膜：颜色正常皮疹无出血点及瘀斑无肝掌无蜘蛛痣无其他无浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头部：眼：角膜透明巩膜无黄染瞳孔等大等圆对光反射对称，灵敏耳：耳廓无畸形外耳道通畅听力粗测正常乳突压痛无鼻：鼻中隔居中分泌物无口腔：粘膜红润，无异常分泌物咽：不红，双侧扁桃体无住院志足踝科住院号1006553 颈部：颈静脉无怒张颈动脉无异常搏动肝颈静脉回流征阴性气管居中甲状腺无肿大颈抵抗阴性胸部：胸廓：无畸形肺：呼吸运动规律语颤对称皮下捻发音未闻及叩诊清音，对称肺肝界右锁骨中线第Ⅴ肋间罗音未闻及胸膜摩擦音未闻及心：心前区隆起未见心界不大右（厘米）肋间右（厘米）心尖搏动无弥散震颤未触及 2 Ⅱ 2.5心率80 次/分 2.5 Ⅲ 4心律规整杂音未闻及 3 Ⅳ 5.5心包摩擦音未闻及Ⅴ7.周围血管征阴性MCL至正中线距离= 8 厘米腹部：外形正常腹式呼吸存在胃肠蠕动波未见腹壁静脉无曲张肌紧张无压痛（部位、程度）无反跳痛无包块未触及移动性浊音阴性肝（胆）肋下、剑下未及，Murphy‘s sign（-），无叩痛脾未及，无叩痛肾双侧未及，无叩痛血管杂音阴性肠鸣音4次/分外阴及肛门：未查脊柱四肢：脊柱后可见手术切口瘢痕，无压痛、叩痛，可见轻度侧弯。

四肢未见杵状指趾。

神经系统：腹壁反射存在，双侧对称，肱二头肌、肱三头肌腱反射双侧正常引出，膝腱反射双侧正常引出，跟腱反射未做。

Babinski’s sign（-），Hoffmann sign（-）。

住院志足踝科住院号1006553专科情况（重点查体）神清语明，诊察合作，被动体位，平车推入病房。

舌质淡红，苔薄白，脉弦。

右足跟部肿胀，外侧皮肤见瘀斑，跗骨窦处皮肤见米粒大小痂壳区，足跟增宽，足跟部未见内、外翻畸形，足跟部压痛（+）。

右踝关节活动受限，距下关节活动丧失。

足部皮肤感觉正常，肢端血循良好，足背动脉及胫后动脉搏动正常。

辅助检查X-Ray：右跟骨骨质不连续，可见透亮线影，余诸骨骨质连续，未见骨折征象，各关节位置正常，关节间隙未见狭窄。

CT：右跟骨骨皮质不连续，可见多发骨折线影，骨小梁显示紊乱，骨折线累及跟距关节面。

余所见诸骨骨质连续，未见明确骨折征象。

中医诊断：西医诊断：病名诊断：骨折跟骨骨折（右侧，Sanders2a型）证候诊断：骨断筋伤，血瘀气滞上级医师：病史书写者：日期：日期：姓名高世君（第 1 页）住院号1006553 2010-7-24 首次病程记录患者高世君，男，45岁，主因“右足疼痛、肿胀、活动困难1天”于今日由急诊以“右跟骨骨折”收入院。

病历特点：1、中年男性，急性病程。

2、坠落伤致足疼痛、肿胀、活动困难1天。

3、查体：神清语明，诊察合作，被动体位，平车推入病房。

舌质淡红，苔薄白，脉弦。

右足跟部肿胀，外侧皮肤见瘀斑，跗骨窦处皮肤见米粒大小痂壳区，足跟增宽，足跟部未见内、外翻畸形，足跟部压痛（+）。

右踝关节活动受限，距下关节活动丧失。

足部皮肤感觉正常，肢端血循良好，足背动脉及胫后动脉搏动正常。

4、辅助检查：X-Ray：右跟骨骨质不连续，可见透亮线影，余诸骨骨质连续，未见骨折征象，各关节位置正常，关节间隙未见狭窄。

CT：右跟骨骨皮质不连续，可见多发骨折线影，骨小梁显示紊乱，骨折线累及跟距关节面。

余所见诸骨骨质连续，未见明确骨折征象。

5、既往体健，否认药物过敏史。

中医辨病辩证依据：患者中年男性，高处坠落致骨折，骨断伤筋，筋脉受损，血溢脉外，积而成瘀，阻滞气机，不通则痛，形伤肿，气伤痛，故伤处肿痛，弦脉主痛证。

骨为干，筋为纲，骨断筋伤，筋不束骨，骨失去杠杆支撑作用，故伤处活动障碍。

综上，此病位在骨，可辩证为骨断筋伤，血瘀气滞。

中医诊断：病名诊断：骨折证候诊断：骨断筋伤，血瘀气滞西医诊断依据：1、中年男性，高处坠落伤。

2、查体：右足跟部肿胀，外侧皮肤见瘀斑，足跟增宽，足跟部未见内、外翻畸形，足跟部压痛（+）。

右踝关节活动受限，距下关节活动丧失。

3、影像学检查：X片及CT：跟骨骨折西医诊断：跟骨骨折（右侧，Sander2a型）姓名高世君（第 2 页）住院号1006553 鉴别诊断：1、病理性骨折：为肿瘤或其转移侵犯骨质所致，轻微外力即致伤，有全身症状，X线片可见骨质破坏，与本患者不符，可排除该诊断。

2、软组织损伤：有外伤史，患处肿胀疼痛，活动受限，但X线片无骨折征象，对症治疗，数日后可好转，与本患者症状不符，可除外此诊断。

治疗计划1、完善各项术前化验、检查，如血常规、出凝血等检查。

2、患肢制动，抬高，冰敷，皮肤肿胀消退后行“骨折切开复位内固定术”。

2010-7-25 张宇主治医师查房记录患者一般情况可，诉右足部疼痛，查体：右足跟部肿胀，外侧皮肤见瘀斑，跗骨窦处皮肤见米粒大小痂壳区，足跟增宽，足跟部未见内、外翻畸形，足跟部压痛（+）。

右踝关节活动受限，距下关节活动丧失。

足部皮肤感觉正常，肢端血循良好，足背动脉及胫后动脉搏动正常。

影像学检查显示：跟骨骨折，Sander分型为2a。

张宇主治医师查房：同意入院诊断及辩证。

目前足部肿胀，行冰敷、抬高患肢、伤肢钢托固定，内服中药活血化瘀，消肿止痛。

完善检查，待皮纹出现，肿胀好转，可行手术治疗。

2010-7-26 巫宗德科主任查房记录患者诉右足疼痛较前减轻，查体：神清，一般情况可，右足仍肿胀，足跟处皮下瘀血明显，无张力性水泡形成。

X-Ray：右跟骨骨质不连续。

CT：右跟骨骨折，骨折线累及跟距关节面。

巫宗德科主任查房：患者诊断明确，辩证准确。

按照骨折三期辩证施治，早期活血化瘀，消肿止痛。

同时抬高患肢，配合冰敷促进消肿。

患者骨折为关节内骨折，折块移位大且关节面压缩，有手术指征。

待肿胀消退后择期手术，因骨折为Sander2a型，手术方式可考虑采取有限切开、经皮复位螺钉内固定术，关节面压缩不严重，术中不考虑植骨。

遵医嘱执行。

2010-7-27患者诉右足略疼痛，无其余不适。

查体：各项生命体征平稳，精神好，右足部肿胀有姓名高世君（第 3 页）住院号1006553 所消退，皮肤完整，足跟处皮下淤血明显，无张力性水泡形成。

入院各项实验室检查，无绝对手术禁忌，待消肿后手术治疗。

2010-7-29 术前小结患者高世君，男，45岁，主因“右足疼痛肿胀活动困难1天。

”于急诊以“右足跟骨骨折”收入院。

查体：神清语明，诊察合作，被动体位，平车推入病房。

舌质淡红，苔薄白，脉弦。

右足跟部肿胀，外侧皮肤见瘀斑，跗骨窦处皮肤见米粒大小痂壳区，足跟增宽，足跟部未见内、外翻畸形，足跟部压痛（+）。

右踝关节活动受限，距下关节活动丧失。

足部皮肤感觉正常，肢端血循良好，足背动脉及胫后动脉搏动正常。

辅助检查：X-Ray：右跟骨骨质不连续，可见透亮线影，余诸骨骨质连续，未见骨折征象，各关节位置正常，关节间隙未见狭窄。

CT：右跟骨骨皮质不连续，可见多发骨折线影，骨小梁显示紊乱，骨折线累及跟距关节面。

余所见诸骨骨质连续，未见明确骨折征象。

中医诊断：病名诊断：骨折，证候诊断：骨断筋伤，血瘀气滞。

西医诊断：跟骨骨折（右侧，Sander2a型）。

入院后完善检查，活血化瘀，消肿止痛治疗，现肿胀消退，拟定于明日在麻醉下行手术治疗，术式为有限切开、经皮复位螺钉内固定术，术中不考虑植骨。

2010-7-29 术前讨论地点：骨科医生办公室参加人员：全体医师刘枝城医师汇报病历：患者男性，45岁，因“右足疼痛肿胀活动困难1天”于7月24日入院，查体：神清语明，诊察合作，被动体位，平车推入病房。

舌质淡红，苔薄白，脉弦。

右足跟部肿胀，外侧皮肤见瘀斑，跗骨窦处皮肤见米粒大小痂壳区，足跟增宽，足跟部未见内、外翻畸形，足跟部压痛（+）。

右踝关节活动受限，距下关节活动丧失。

足部皮肤感觉正常，肢端血循良好，足背动脉及胫后动脉搏动正常。

辅助检查：X-Ray：右跟骨骨质不连续，可见透亮线影，余诸骨骨质连续，未见骨折征象，各关节位置正常，关节间隙未见狭窄。

CT：右跟骨骨皮质不连续，可见多发骨折线影，骨小梁显示紊乱，骨折线累及跟距关节面。

余所见诸骨骨质连续，未见明确骨折征象。

中医诊断：病名诊断：骨折，证候诊断：骨断筋伤，血瘀气滞。

西医诊断：跟骨骨折（右侧，Sander2a型）。

入院后完善检查，活血化瘀，消肿姓名高世君（第 4 页）住院号1006553 止痛治疗，现肿胀消退，准备择期手术。

现就下一步治疗方案提请全科讨论，制定手术方案。

张宇主治医师意见：患者为关节内骨折，跟骨后关节面外侧半压缩，陷于跟骨体内，跟骨内翻＞5°，Böhler角为0°，Sander分型为2a，具有手术指征，手术方案目前常用有两种：一种是跟骨外侧“L”型扩大切口进入，行切开复位内固定术，内固定物选用跟骨钢板；一种是外踝下方横行切口进入，行有限切开经皮复位螺钉内固定术，内固定选用5枚螺钉固定。

Weber等人2008年在JBJS上反表了一篇比较外侧扩大入路钢板固定与有限切开经皮固定治疗跟骨骨折Sander2和Sander3型的回顾性研究，结论有限切开经皮螺钉固定强度与钢板相近，而手术时间短，切口并发症小。

所以，该患者可考虑采用有限切开经皮复位螺钉内固定术，因为Sander2型，关节面压缩不会太严重，术中不考虑植骨。

现患者入院各项检查无手术禁忌症，局部软组织条件也满足手术要求，可进行手术。

巫宗德主任意见：根据患者受伤史、体征及辅助检查所见，诊断及辩证明确，手术指征明确同意上述手术方案，可考虑采取有限切开经皮复位螺钉内固定术，术前要准备5.5mm全螺纹空心钉，4.0mm半螺纹空心钉，3.5mm皮质骨螺钉。