文章编号:025522930(2006)0820599202中图分类号:R24611 文献标识码:A思路与方法针灸治疗中风痉挛性瘫痪疗效评定标准述评訾明杰1 刘保延2 刘志顺1 胡镜清1(1.中国中医科学院广安门医院针灸科,北京100053;2.中国中医科学院)[摘 要] 针灸治疗中风痉挛性瘫痪有显著的疗效,但与其他学科相比较,中风痉挛性瘫痪的疗效标准不统一、不规范,没有对患者症状的改善进行评定。
用现有疗效评价标准评价针灸治疗的疗效是不全面的,针灸治疗中风痉挛性瘫痪在很大程度上改善了患者的临床症状,可以从患者的临床症状着手,建立患者报告的临床症状结局评价体系,以完善针灸治疗本病的疗效评定标准。
[主题词] 中风/并发症;轻截瘫,痉挛性/针灸疗法;治疗结果;评价研究Comment of the criteria for assessment of therapeutic effects of acupuncture and moxibustion on spastic paralysis of apoplexyZ I Mi ng2j ie1,L IU B ao2y an2,L IU Zhi2shun1,HU J ing2qing1(1.Guang’an men Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing100053,China;2.China Academy of Chinese Medical Sciences)ABSTRACT Acupuncture and moxibustion have obvious therapeutic effect on spastic paralysis of apoplexy,butthere is no common standard for evaluation of therapeutic effects.Available standards for assessment of therapeutic effect of acupuncture and moxibustion on spastic paralysis of apoplexy are not complete.Acupuncture and moxibus2tion improve clinical symptoms of the patient of spastic paralysis of apoplexy to a considerable degree,a evaluation system for results of clinical symptoms of the patient can be set up,so as to perfect the criteria for evaluation of therapeutic effects of acupuncture and moxibustion on this disease.KE Y WOR DS Stroke/compl;Paraparesis,Spastic/acup2mox ther;Treatment Outcome;Evaluation Studies 中风即现代医学所称的脑血管意外,是一组具有很高患病率、病死率和致残率的疾病。
随着对中风诊断、抢救水平的提高,其病死率已大幅度下降,但致残率则明显上升。
在我国,其致残率高达80%[1]。
现代康复医学认为,中风偏瘫是高级中枢丧失其对随意性运动功能的控制能力,取而代之的是低位中枢控制下以痉挛为基础的异常运动模式,而对中风后遗残障的康复治疗也越来越受到人们的重视。
瑞典物理治疗师Signe Brunnst rom[2]提出了著名的恢复六阶段理论,中风痉挛性瘫痪应属于此六阶段中的第Ⅲ、Ⅳ期及第Ⅴ期较早的阶段。
对脑卒中后遗残障患者采取有效的治疗,是保证他们早日康复的重要措施。
针灸疗法是治疗中风康复期应用较为广泛的治疗方法之一[3]。
针灸用于治疗中风痉挛性瘫痪也得到越来越多的临床医师及患者认可[4],但其有效性并未被国际社会广泛接受,导致针灸治疗中风痉挛性瘫痪有效性得不到认可的原因很第一作者简介:訾明杰(1978-),女,中国中医科学院2003级硕士研究生。
研究方向:针灸临床疗效评价。
联系电话:010*********,e2 mail:mingjiezi@hot 多,除了尚缺乏足够强度的临床研究证据之外,缺乏公认的、科学的中风痉挛性瘫痪疗效评定标准也是重要原因之一。
1 针灸治疗中风痉挛性瘫痪疗效评定标准的现状检索近15年来(1990-2004年)发表的针灸治疗中风痉挛性瘫痪的论文共24篇,结果发现:针灸治疗中风痉挛性瘫痪总体是有效的,疗效评定标准分别是:①全国脑血管病学术会议标准。
②中风病诊断和疗效评定标准。
③卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[5]。
④残疾功能评定标准参照改良Bart hel指数评定标准制定,改良Bart hel计分法最高分100分、最低分0分。
⑤患者日常生活(ADL)能力:分为良、中、差3级,大于60分为良,较独立; 60～40分为中,有功能障碍,稍依赖;小于40分为差,依赖明显或完全依赖[6]。
⑥自拟标准:如采用主症与体征、痉挛状态分级积分,按尼莫地平法分值= (治疗后积分-治疗前积分)÷治疗前积分×100%,分为4级评定法[7];有的以肌张力的改善为标准;有的在治疗前及治疗1个月后分别进行患侧上肢肌力Ashwort h评分、患侧下肢Clonus评分、患侧下肢肌力评分、患侧下肢灵活度评分、活动能力的评分[8]。
⑦未写明标准。
・995・中国针灸2006年8月第26卷第8期2 目前卒中后痉挛性瘫痪现代康复的疗效评定标准的现状目前综合康复治疗中风痉挛性瘫痪的疗效标准有[9～12]:Fugl2Meyer量表,Bart hel指数、Brunns2 t rom量表、Scandinavian中风量表、Carroll上肢功能评分表,Ashwort h痉挛量表、电生理指标如肌电图检查也是临床常用的痉挛性瘫痪电生理指标检测方法;肌肉反射与腱反射测定[9]Clonus评分、下肢肌力、下肢灵活度及活动能力的评分合痉挛量表测试;燕铁斌等[13]在临床实践中总结制定了综合痉挛量表(CSS)。
日本上田敏归纳Brunnst rom[2]的理论并指出:周围神经瘫痪的恢复过程是一个量变的过程,而中枢性神经瘫痪的恢复过程是一个质的恢复过程。
目前研究认为中风偏瘫是运动系统失去了其高位中枢的调控,使原始的、被抑制的、受到调节的皮层以下中枢的运动的释放,导致患侧肢体肌群间协调紊乱,肌张力异常,产生异常的运动模式及运动功能障碍[14]。
3 存在问题在针灸治疗中风痉挛性瘫痪评价标准方面还存在以下问题。
(1)针灸治疗中风痉挛性瘫痪没有统一的疗效标准,且对已有的国内外通行的评定量表或评定方法应用不准确,有一些还用肌力的恢复来评价偏瘫的治疗效果,这是不科学的。
因为中风偏瘫是中枢性瘫痪,其功能恢复不是单纯肌力的恢复,而是运动模式的恢复。
肌力的评价方法反映不了运动模式的改变情况。
而综合康复治疗论文则较统一,应用了Fugl2Meyer、Brunnst rom和Bart hel指数等评价量表,这些量表/综合量表大都经过了效度、信度的检验[13,15],得到了相关领域专家的认可。
(2)20年来,世界卫生组织(W HO)已用“残损—活动能力—社会参与”取代了ICID H中的“残损—残疾—残障”概念,现已反映在脑卒中的研究和临床工作中。
评价脑卒中综合康复治疗的后果或效果,目前国际上主要依靠日常生活活动能力和生活质量的提高程度进行评定。
针灸治疗中风痉挛性瘫痪的评价指标过于单一,往往仅着眼于肌力的恢复或肌张力的减低;而在康复疗效评价中,往往采用多种评价量表来反映肌力的恢复、运动模式的改变及生活质量的改变,在近几年的康复论文中尤为突出[16]。
(3)针灸治疗中风痉挛性瘫痪之所以得到临床医师及患者的认可,其中主要原因是针灸治疗改善了患者的临床症状,但用现有的国际通行量表仅从评价肌力的改善、肌张力的减低及运动模式等方面来进行评价疗效,并不能完全体现针灸治疗该病的优势。
从患者临床症状改善来评价干预措施的疗效,即基于病人报告的临床指标评价(patient2repor2 ted outcomes),国外已广泛开展了研究,其中在中风后肩痛[17]、癌症放化疗后疼痛等方面研究较为完善,可以为我们提供思路[18]。
4 展望针灸对中风偏瘫治疗的独特疗效已受到了W HO和国外学者的高度重视,尤其对于中风痉挛性瘫痪症状的改善也得到广泛认可,但是疗效评定标准不统一、评价指标单一化,患者临床症状的改善得不到应有的重视,使得针灸的疗效常不能得到国际权威机构的承认,影响了针灸在该领域走向世界和学术交流。
目前现代康复医学的评价标准已日渐成熟,形成了一套以“残损—残疾—残障”为模式的整体评价体系。
故建议应尽快采用目前成熟的中风痉挛性瘫痪评估标准,在相关评价标准和量表的基础上,借助科学可行的方法,建立合适的针灸治疗中风痉挛性瘫痪专用评价指标,促进针灸等治疗中风痉挛性瘫痪有效治疗方法的科学评价体系的形成。
基于病人报告的结局(patient2reported out2 comes)是指患者所能感觉到他们接受了某些新治疗措施后自身健康状况或是疾病症状的改变。
临床研究中通过记录中风痉挛性瘫痪病人报告的临床结局指标能直接研究这些受到患者好评的治疗方法和措施,用这些指标评价针灸治疗中风痉挛性瘫痪的疗效,可以从临床患者角度积累疗效证据,能更全面地反映针灸治病的特色。
所以建立基于病人报告的临床结局评价体系是促进针灸疗效评价体系完整化、全面化、科学化的有效途径之一。
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