腹部手术后肠粘连的中医治疗经验 腹部手术后肠粘连是常见、难以避免的手术后并发症，发病率高，不同程度地影响着患者的生活质量。西医治疗术后肠粘连疗效欠佳，用中医治疗本病，疗效肯定，而且应用中医治未病思想，于腹部手术后及早开始用药治疗，防治肠粘连的效果较好，值得推广应用。
标签：腹部外科手术；术后肠粘连；中医治疗 腹部外科手术，广泛应用于临床。腹部手术后肠粘连是常见、难以避免的手术后并发症。西医多以加强手术中的管理，轻柔操作减少手术损伤、仔细止血、清洗及清除分泌物及血液等预防措施，尽量减少和减轻并发症，西医保守治疗效果不佳，外科手术治疗直接解除粘连，则又可形成新的粘连，进入不良循环。由于本病不同程度影响着患者的生活质量，降低了术后患者的消化与吸收功能，所以需要寻找更加有效的治疗方法。而中医药运用活血化瘀、行气通腑法治疗本病，能有效减轻或消除术后肠粘连的症状和体征，发挥了中医的优势。本文从发病机理、临床表现及辨证治疗阐述如下。
腹部手术后肠粘连，其临床症状因粘连程度和粘连部位不同而表现不同，轻者可无任何不适感觉，或偶尔在进食后出现轻微腹痛、腹胀等；重者常有腹痛、腹胀、排气不畅、嗳气、打嗝、大便干燥、腹内有气块乱窜，甚至引发不全梗阻。目前认为，肠粘连形成是由于特定体质条件下，手术过程中肠管暴露时间过长、空气污染、动作粗糙、创面大、浆膜层受损、止血不彻底及腹部创伤等原因，使局部组织出现充血水肿，脓液、血性、炎性渗出物流入腹腔，以及腹腔冲洗不净等，引起的肠管与肠管之间、肠管与腹膜之间、肠管与腹腔内脏器之间发生的不正常粘附。
1 中医病因、病机分析 中医无肠粘连这一病名，但据其临床表现，属于腹痛、积聚、肠痹等范畴。《素问、五脏别论》：”六脏者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰实而不满，满而不实也”。中医认为，六腑以通为用，以和降为顺。腹部疾病的手术治疗，由引起肠粘连的各种因素，直接对腹膜及肠管产生了侵袭损伤，瘀血及分泌物滞留，使得腹壁及肠腑瘀阻气滞；腑气不能畅行下降，故出现腹胀、腹痛、排气不畅、腹内有气块乱窜，嗳气、大便不畅、便秘等，甚至引发肠梗阻。所以，其主要的病因病机是瘀阻气滞，腑气不通。病位在肠，病性属实。病变发展最终导致肠痹（肠梗阻）。随着不同原发病、体质、病程、饮食、情志等因素的影响，病情可热化、寒化、以及损伤正气。如过食辛辣肥甘、醇酒厚味等可化热化火；情志不畅，郁而化火，以及火热体质，均可出现口干、口苦，胸胁胀痛，尿短赤，舌红，苔黄，脉弦数等；若术中或术后受寒，或术后过食生冷，损伤人体阳气，阳气伤而寒凝气滞，腑气不通，以及虚寒体质，可伴出现腹痛喜暖喜按，畏寒肢冷，面色晦暗，倦怠喜卧，舌质淡，苔薄白，脉沉细等；平素体质较差，加上手术所伤气血，或本病 日久，耗损正气，也可致机体气血两虚，虚实夹杂，出现腹痛绵绵，活动后加重，消瘦乏力，面色晦暗，头昏眼花，心悸气短气血两虚等表现。在治疗上，化瘀行气通腑，是治疗本病的根本大法，可根据情况，合以清热解毒、温阳散寒、补益气血等治法。
2 辨证论治 2.1血瘀气滞型 腹痛较甚，疼痛部位多较固定，持续时间较长疼痛部位拒按。腹胀、腹中气窜、包块、便秘、恶心、嗳气、呕吐等，。舌质淡红，或有瘀点瘀斑，脉弦、或涩。
治法：活血化瘀，行气通腑。 方药：血府逐瘀汤合承气汤加减。 处方：桃仁15g、红花15g、当归15g、赤芍15g、川芎15g、柴胡15g、桔梗6g、枳实20g、怀牛膝20g、厚朴20g、大黄（开水泡，兑药汤服）15g、芒硝（分次兑入药汤中化服）24g、制没药15g、元胡15g、甘草6g。
大便无燥屎，减芒硝；大便秘结解除后，减芒硝，大黄改用酒制大黄6g。 2.2瘀热气滞型 腹部灼热胀痛、腹中气窜、包块、便秘、恶心、嗳气、呕吐等，甚至肠梗阻。口苦咽干，渴饮、烦躁，面唇红赤。舌质红，苔黄，脉弦数、或滑数。
治法：清热化瘀，行气通腑。 方药：银黄蒲红逐瘀汤合承气汤加减。 处方：银花30g、黄连15g、蒲公英30g、红藤30g、桃仁15g、红花15g、当归15g、赤芍15g、川芎15g、柴胡15g、枳实20g、怀牛膝20g、枳实20g、厚朴20g、大黄（开水泡，兑药汤服）15g、芒硝（分次兑入药汤中化服）24g、甘草6g。
2.3血瘀寒凝型 腹痛缠绵，喜暖喜按。腹胀、腹中气窜、包块、便秘、嗳气、呕吐等。畏寒肢冷，面色晦暗，舌质淡，苔白，脉弦、或紧。
治法：化瘀散寒，行气通腑。 方药：少腹逐瘀汤合小承气汤加减。 处方：干姜15g、元胡15g、肉桂12g、小茴香20g、乌药20g、五灵脂15g、蒲黄15g、赤芍15g、当归15g、川芎15g、制没药15g、枳实15g、厚朴15g、酒大黄（开水泡，兑药汤服）10g、甘草6g。 2.4气血两虚、血瘀气滞型 腹痛缠绵，腹胀、腹中气窜、包块、便秘、恶心、嗳气、呕吐等。面色不华，神倦乏力，气短懒言，食少消瘦，舌质淡，苔薄白或白腻，脉虚缓、或细涩。
治法：补益气血，化瘀通腑。 方药：八珍汤合桃红小承气汤加减。 处方：生黄芪60g、潞党参30g、白术15g、茯苓20g、桃仁15g、红花15g、当归15g、赤芍15g、川芎15g、枳实15g、厚朴15g、大黄（开水泡，兑药汤服）6g、制没药15g、元胡15g、皂角刺30g、甘草6g。
3 病案举例 罗付芝，女、45岁，农民。首诊日期：2012年3月4日。主诉：腹部手术后腹痛1月余。
患者在外地打工，2012年1月10日因车祸致脾破裂等，在当地医院行手术治疗。术后腹胀痛，腹中气窜，排出矢气后，腹胀减轻。不思饮食，食极少，气短头昏，大便数日一行，干燥硬结。疼痛持续，并不断加重，经治疗月余无效，今特返回家乡前来诊治。刻诊：患者消瘦，面色晦暗，语音低弱，气短乏力，头昏眼花，由家属扶助行走，行动缓慢。左侧腹部可见一斜形手术疤痕，长11cm。腹胀，腹壁软，腹中无包块，左侧腹部的压痛，拒按，叩诊呈鼓音。肠鸣，嗳气，时有恶心。舌质淡，苔薄腻，脉细涩。辨证分析：患者因车祸腹部受伤，脾破裂及手术等因素，使腹膜、脏器损伤，肠腑血瘀气滞，不通则痛，故见腹痛、腹中气窜、腹痛胀，大便秘结；肠气不通，腑气上迫，胃失和降，胃气上逆，故恶心、嗳气、不思饮食、纳食极少。后天生化乏源，气血双亏，故见消瘦、面色晦暗，气短头昏，语音低弱，倦怠无力，不能自持。气滞湿阻，痰湿内生，故见舌苔薄腻，脉细涩为气血两虚，瘀血内滞之征。
西医诊断：脾破裂手术后肠粘连；中医诊断：腹痛（气血两虚、血瘀气滞）。 治法：补益气血、化瘀行滞。 方药：八珍汤合桃红承气汤加减。 处方：黄芪60g、白术15g、茯苓30g、当归20g、赤芍20g、川芎15g、桃仁20g、红花15g、桂枝15g、酒大黄（泡，兑服）15g、芒硝（分6次兑服）24g、枳实20g、厚朴20g、法夏15g、陈皮15g、竹茹15g、皂角刺30g、甘草6g。
方义分析：方中八珍汤补益气血，因患者食少苔腻，故去参、地黄，重用黄芪益气生血、用二陈汤以健脾燥湿运脾，以扶正固本；桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀、行气止痛，解除病因；大承气汤行气通腑。皂角刺化瘀散结，助桃红 等化散瘀滞。患者体质较差，配以桂枝温经散寒，温运气血。 三剂，水煎服，2d服1剂，3次/d，100ml/次。饮食宜清淡、软，营养，易消化；忌食辛辣刺激肥甘食物，调畅情志，适当活动。
二诊：2012年3月11日复诊。 服上方后，腹痛胀略减，饮食增加，大便调畅，精神好转。上方减芒硝，将大黄改用酒大黄6g、桃仁减为15g、续服10剂。
2012年7月30日来诊：患者现因腰痛复发1w（原患腰椎间盘突出症）、疼痛乏力，活动受限，特来就诊。腹痛胀、嗳气、恶心均已经消除，手术切口部无按压痛，大便通畅，饮食大增，面色红润。肠粘连基本治愈。
4 结语 腹部手术后肠粘连是常见、难以避免的手术后并发症，中医治疗有很好的临床效果。中医认为，本病是手术损伤、出血及其它因素，导致肠腑血瘀气滞，影响了六腑”实而不能满”，以通为用的生理功能，从而出现腹痛为主 “痛、胀、满、实” 的一系列症状。其病位在肠，病因为血瘀气滞，病性属实。基本方用血府逐瘀汤合承气汤加减。在本的发生发展过程中，因患者体质、情志、饮食等因素影响，又可热化、寒化、夹虚，分别合以清泻火热，用温里散寒、补虚扶正等治疗方法。热化者用桃红承气汤合银黄蒲藤逍遥散加减；寒化者用少腹逐瘀汤合承气汤加减、气血虚弱者用补阳还伍汤合承气汤加减。瘀滞重者加土鳖、水蛭；便秘解除后用小承气汤，用酒大黄，量宜小，取其行气化瘀之意，脾胃虚弱者合入四君，痰湿者合用二陈汤、焦三仙等。新病多实，病程早期，血瘀气滞型、瘀热气滞型多见；而后期损伤机体正气，寒瘀气滞型、气血两虚血瘀型多见。在临证治疗中，若大便不硬结，去芒硝；便秘除，用小量酒大黄，以取化瘀行滞之功。皂角刺化瘀散结，软化和吸收机化组织，有切实的效果。对于严重的肠粘连，形成完全性的肠梗阻，则须及时转西医手术治疗，术后再及时按瘀阻气滞诊治。
应用中医治未病思想，治疗腹部手术后肠粘连，积极治疗已经发生的肠粘连外，更重要的是未病先防。即在腹部手术1w后，对可能术后出现肠粘连的患者，在还未出现或刚出现肠粘连症状时就及早开始用药防治，可避免或大大减少术后肠粘连并发症的发生；同时，还要瘥后防复，对治疗后症状消除的，还要结合饮食、情志、起居、锻炼等方法，以防止本病的复发，可收到事半功倍的预期效果。值得在临床上推广应用。