〔2012〕医 191 王健全

关于修订《北京大学第三医院电子病历管理规定》的通知

各临床、医技科室，各职能处室： 为进一步完善电子病历管理信息系统，加强医疗质量管理，经2012年度病案管理委员会讨论并征求各方意见，对《电子病历管理规定》（以下简称规定）进行了第二次修订。现发布该规定，请遵照执行。 本规定自发布之日起实施，二〇〇九年十一月十日颁布的《北京大学第三医院电子病历管理规定（试行）》（北医三院医字[2009]89号）同时废止。 特此通知。

北京大学第三医院 二〇一二年十二月二十日 北京大学第三医院电子病历管理规定 第一条 为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施后各方当事人的合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《护士条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《电子签名法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等，结合我院实际情况制定本规定。 第二条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第三条 电子病历的建立 （一）所有电子病历均应于我院电子病历系统中生成。 （二）建立电子病历的医务人员为具有我院合法执业资格的医务人员及相关人员，相应权限由医务处负责授予。 （三）建立住院电子病历的对象应为在我院已办理住院手续患者。建立门急诊电子病历的对象应为在我院门急诊挂号就诊的患者。 （四）特殊的急症病例（如产科急诊患者等）在患者来院后先建立临时档案并接受紧急处置，同时尽快办理住院手续，手续完备后转为正式病历。医嘱处理为补记，有处理时间和补记时间。 第四条 电子病历的格式要求 （一） 所有电子病历格式均应由各科室或专业结合具体情况制定，由医务处及相关部门审核，由信息中心统一设置。每一患者均建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），有唯一标识号码并与患者的医疗记录相对应。 （二） 未经医务处及病案管理部门审核批准，任何科室和个人不得擅自新建、更改或删除电子病历系统中已建立的模板。 （三） 所有电子病历的格式及内容要求均依照《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范（试行）》制定，符合其内容和格式的要求。 （四） 制作病历模版时应参考医务处提供的《电子病历模版制作指南》，结合本专业及病种的具体要求制定。 第五条 电子病历的书写 （一） 电子病历书写者为具备我院执业资质的医务人员。 （二） 电子病历的书写内容要求依照现有纸质病历的规范。遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。使用电子病历系统的复制功能时，同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。 （三） 所有病历文书的提交时间为病历完成时间。其电子版本提交时间应符合《病历书写基本规范》的要求。出院患者的病历应按照要求的时间及时完成。 （四） 无我院执业资质的医务人员在带教医师的账户下设立附属账户，所书写病历上打印有书写者的印刷体姓名，应由具有我院执业资质的人员修改并签名后提交，带教医师对提交的病历文书负责。 （五） 无我院执业资质人员可以书写的病历部分应符合我院的《病历书写基本规范》要求，包括病程记录、出院总结等。 第六条 电子病历的修改 （一） 医务人员在完成病历书写之后应仔细检查，确证无误后再提交。提交之前的修改在电子文档中无痕迹。提交后且未经上级医师审修签字之前，如果有改动可修改并重新提交，该修改在电子文档中留有修改痕迹，此痕迹不出现在打印的纸质病历中。如病历已经由上级医师修改并提交，下级医师则不能修改。 （二） 上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，系统自动记录修改日期、修改人员。修改痕迹记录，包括新出现的修改和原有文字均保存在电子文档中，不出现在打印的纸质病历中。 （三） 值班期间的主治医师以上医师以及二线医师可以修改一线医师的病历。 （四） 已完成打印的病历，如对其电子文档进行修改则必须重新打印，病历主管医师及按权限对病历进行修改的上级医师有责任保证病历纸质版本和电子版本的一致性。 （五） 患者出院后，主治医师应在5个工作日内完成病历质控并向病案科签名提交，主任医师应在10个工作日内完成病历质控工作并向病案科签名提交。向病案科提交电子病历后，住院医师不再具有修改权限。对质控过程中发生的任何修改和补充均应由修改者同时打印纸质版本，并将纸质版本交给病案科替换原打印件。 第七条 各级医务人员的数字化签名章应用 （一） 我院仅向具备我院执业资格的医务人员发放电子文本的数字化签名章，执业资格的审核工作由医务处负责。 （二） 具有我院执业资格的医务人员与医院签署协议，认可该数字化签名章的法律效力等同于其手写签名。 （三） 具有数字化签名章的医务人员应为其数字化签名章设立可靠的密码，并妥善保管。 （四） 具有数字化签名章的医务人员不得主动将密码和相应权限授予他人，因上述行为导致的一切不良后果由该数字化签名章拥有者负担全部责任。 （五） 具有数字化签名章的医务人员因疏忽泄露密码而导致的一切不良后果由该数字化签名章拥有者负担全部责任。 （六） 无数字化签名章的工作人员和学生不得利用他人的数字化签名章独立从事病历书写和行使医疗行为。上述行为一经发现，按非法行医处理。 （七） 医务人员在终止或暂停我院执业时，其数字化签名章即刻由医院收回。由医务处即刻冻结该数字化签名章的使用权。 （八） 数字化签名章图片的创建、修改和停用功能在电子病历系统维护模块中，该模块仅由电子病历系统的系统管理员使用，其他用户无法变更系统中的任何签名章。电子病历系统管理员应通过电子病历系统的数字化签名章维护模块进行对数字化签名章图片的创建、修改和停用设置，并通过用户权限管理实现。其他非电子病历系统管理员用户无法登陆数字化签名章维护模块。 （九） 数字化签名章在电子病历系统数据库中以Base64码存储，数字化签名章图片仅由医务人员本人使用本人密码登陆到电子病历系统方可使用。 第八条 各级医务人员的权限 （一） 一线主管医师可以建立、随时调阅并书写自己所管患者的病历。无特定授权的情况下，无书写其他患者电子病历的权利。 （二） 值班医务人员可以建立、调阅、书写当值病区内所有患者的电子病历。如值班的一线医师为需要在上级医师指导下工作者，应在当日值班的有资质的医师账户下设立临时账户，并由后者负责对一线医师书写的病历及开据的医嘱进行审查和修改。 （三） 主管病房的主治医师及以上职称的医师可以调阅、书写、修改所管病区内所有患者电子病历；护士长可以调阅、书写、修改所管病区内所有患者的电子护理记录；主管护士可以调阅、书写、修改所管患者的电子护理记录。所有修改痕迹保存在电子版本。 （四） 值班的二线及以上职责医师可以调阅、书写、修改所管病区内所有患者的病历。 （五） 各科室可以按照各自的工作流程需求设定医师或护士的医疗管理、病历管理人员的权限，但应符合北医三院各级医师及护士以及其他工作人员的工作职责要求。 第九条 电子病历的打印和调用 （一） 所有电子病历均应由病历书写者在规定时间内完成提交并打印成纸质病历。 （二） 每份电子病历只能生成一份纸质打印件，在规定时间内上交病案科。不得以任何理由生成其他任何形式的打印件。 （三） 患者需要的任何病历复制资料均应按照原有纸质病历的相关规定到病案科提取。除病案科以外的其他工作人员不得为患者出具任何形式和内容的打印或复印件。 （四） 除正式归档病历中以外的任何病历打印件或复印件均为无效件。 （五） 未经允许，任何人员不得调用与其自身工作范畴无关的患者病历（包括电子文档和纸质病历）。 （六）病案科按照《医疗机构病历管理规定》为符合复制病历手续条件的患者提供已完成全部病历归档流程的病历复印件或打印件，并加盖病历复制专用章。 （七） 病案科可以为符合复制病历手续的患者提供已完成全部病历归档流程的与纸质版本一致的最终电子版本。 第十条 电子病历医嘱管理 （一） 医务人员必须以本人的电子病历系统身份登陆医师工作站系统并开具医嘱。 （二） 医师开具医嘱后以本人的数字化签名章签名并提交系统。 （三） 非紧急抢救情况下，护士仅执行已提交的有数字化签名章的医嘱。未经护士执行的医嘱可以随时撤销，已经由护士确认执行的医嘱不能撤销。 （四） 紧急抢救时的口头医嘱应在抢救结束后及时补记，补记的医嘱条目后注明是补记。 第十一条 电子病历首页的填写 （一）除首页自动生成的项目，医师和护理人员应如实、准确填写所有首页空白栏目。 （二）医务人员如发现首页信息内存在错误条目，应及时通知患者及家属前去住院处更正系统信息。 （三）首页中的疾病诊断按照ICD-10标准书写。手术和操作分类按ICD-9-CM 3书写。 （四）首页应在患者出院后24小时内完成，随同病历其他内容一同提交病案科。 （五）患者出院后回报的检查结果如导致诊断和首页更改，应在结果回报后及时向病案科提出申请，经病案科按修改权限要求开放首页修改功能后进行诊断更改，72小时内修改完毕并提交。更改后的首页电子文本重新提交病案科签收，由编码员核实编码修改并重新归档。更改后的首页由进行修改的医生完成打印，并将纸质首页交给病案科以替换原首页。 第十二条 电子病历的归档 （一）门急诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师提交即为归档，归档后不允许修改。 （二）患者出院后24小时内，主管医务人员应完成该病人的电子病历并向病案科提交归档。同时，打印出纸质文本，连同手写部分共同整理后交付病案科。患者的主管医务人员有责任保持归档病历电子文本和纸质病历的一致性。 （三）患者出院后24小时内未完成提交的病历，将由电子病历质控系统自动生成质控报告。开具出院医嘱72小时后仍未提交者，由系统自动提交。