专 家 简 介 ：张 广 森 ，中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 血 液 科 教 授 ，主 任 ，博 士 研 究 生 导 师 。 从 事 血 液 病 临 床 与 研 究 工 作 ３０ 余 年 ，先 后 留 学 美 国 圣 路 易 斯 华 盛顿大学医学院 血 液 科 及 哈 佛 大 学 医 学 院 ＢＩＤ 医 学 中 心 血 液／肿 瘤 科。 在“止 血 与 血 栓 ”及 “白 血 病 细 胞 信 号 转 导 及 靶 向 干 预 ”研 究 领 域 有 较 深 造 诣。从事专业以来，先后在国内外学术期刊发表学术论文 ２００余篇；参编 或 主 编 学 术 专 著 ２０ 部 。 在 “血 栓 与 止 血 ”领 域 ，部 分 研 究 工 作 发 表 于 《Ｔｈｅ Ｌａｎｃｅｔ》、《Ｂｉｏｃｈｅｉｓｔｒｙ》、《Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ＆Ｈａｅｍｏｓｔａｓｉｓ》、《Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ Ｒｅ－ ｓｅａｒｃｈ》、《Ｈａｅｍｏｐｈｉｌｉａ》等 国 际 主 流 杂 志 ，部 分 研 究 工 作 先 后 获 “湖 南 省 科 技 进 步 一 、二 等 奖 ”及 “中 华 医 学 科 技 奖 ”等 奖 项 。
ＩＴＰ 发病的 主 要 原 因 是 由 抗 血 小 板 自 身 抗 体 引 起 的 血 小 板 破 坏 增 加 。 然 而 ，也 有 证 据 显 示 同 时 存 在 骨 髓 血 小 板 生 成 的 代 偿 功 能 不 全 ，甚 至 血 小 板 生 成 能 力 降 低 ，这 种 状 态 通 常 认 为 是 抗 血 小 板 抗 体 对骨髓巨核细胞的抑制。尽管抗血小板自身抗体 介导的血小板破坏 增 加 依 然 是 目 前ＩＴＰ 发 病 机 制 的“主流”，然 而 临 床 上 一 部 分 ＩＴＰ 病 例 对 糖 皮 质 激素治疗缺乏 反 应，或 对 基 于 “抗 体 介 导 的 血 小 板 清除”原理的 外 科 脾 切 除 处 理 的 无 反 应 性，提 示 体 内存在其他的ＩＴＰ 发 病 机 制，包 括：① 抗 体 介 导 的 巨核细胞凋亡增加或巨核细胞造血抑制；②Ｔ 淋巴 细胞介导的血 小 板 破 坏 及 骨 髓 抑 制；③ 抗 原 蜕 变。
小板减少 的 不 常 见 原 因 ［包 括 先 天 性 血 小 板 减 少 症，如巨 大 血 小 板 综 合 征 （ＢＳＳ），肌 球 蛋 白 重 链 ９ 相 关 性 血 小 板 减 少 症 （ＭＹＨ－９ 相 关 性 或 Ｍａｙ／ Ｈｅｇｇｌｉｎ异常），骨髓增 生 异 常 综 合 征，亚 急 性 或 慢 性 ＤＩＣ，血栓性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 （ＴＴＰ），获 得 性 纯 巨 核 细 胞 性 再 障 等 ］。 以 下 仅 简 述 与 引 起 血 小 板 减少的几种常见疾病的鉴别诊断要点。 ３．１ 与 药 物 相 关 性 血 小 板 减 少 症 的 鉴 别
３ ＩＴＰ 的鉴别诊断 作为ＩＴＰ 的 鉴 别 诊 断 内 容 包 括 三 大 类 疾 病：
①假性血 小 板 减 少 症 （ＥＤＴＡ，血 小 板 卫 星 化 等 ）； ② 引 起 血 小 板 减 少 的 常 见 原 因 （包 括 药 物 诱 导 的 血 小板减少症，妊娠，脾功能亢进，感染等）；③ 引起血
临 床 血 液 学 杂 志 ２０１１ 年 ７ 月 第 ２４ 卷 第 ７ 期
· ３８５ ·
轻 度 大 于 正 常 ，这 类 单 纯 的 血 小 板 计 数 减 少 与 ＩＴＰ 的外周血 表 现 一 致，有 助 于 ＩＴＰ 诊 断。 而 不 支 持 ＩＴＰ 诊 断 的 外 周 血 细 胞 改 变 包 括 ：外 周 血 出 现 巨 大 血 小 板 ，血 小 板 直 径 与 红 细 胞 直 径 类 似 ，多 提 示 “克 隆性血 小 板 减 少 症 ”，如 遗 传 性 Ｍａｙ／Ｈｅｇｇｌｉｎ 异 常、Ｂｅｒｎａｒｄ－Ｓｏüｌｉｅｒ综 合 征 （ＢＳＳ）等。 值 得 强 调 的 是，在ＩＴＰ 患 者 中，由 于 对 血 小 板 破 坏 加 速 的 “应 激 反 应 ”，所 生 成 的 血 小 板 体 积 可 能 增 大 ，但 是 远 远 达 不 到 “巨 大 血 小 板 ”的 程 度 。 因 此 ，注 意 在 下 述 情 况下 的 血 细 胞 形 态 改 变 与 ＩＴＰ 的 诊 断 不 相 符：① 外 周 血 以 巨 大 血 小 板 为 主，直 径 与 红 细 胞 大 小 类 似 ；② 出 现 球 形 红 细 胞 、卵 圆 形 红 细 胞 、泪 滴 样 红 细 胞 及 有 核 红 细 胞 ；③ 白 细 胞 数 目 增 加 或 减 少 伴 不 成 熟或异常白细胞。
免疫 性 血 小 板 减 少 症 （ｉｍｍｕｎｅ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏ－ ｐｅｎｉａ，ＩＴＰ）是 一 种 自 体 免 疫 综 合 征 ，该 综 合 征 主 要 累及“抗体”和“细 胞”介 导 的 血 小 板 破 坏 以 及 血 小 板生成受抑，引 起 血 小 板 数 量 减 少，临 床 上 表 现 为 出血或 易 于 出 血 倾 向。２００９ 年，国 际ＩＴＰ 工 作 组 对既往的“特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 （ＩＴＰ）”的 命 名进行了修正并 形 成 了 “共 识”：即 将 “特 发 性 血 小 板减少性紫癜”更 名 为 “免 疫 性 血 小 板 减 少 症”，该 命名适用于所有由免疫介导的血小板减少症病例， 包括临床 上 有 明 确 病 因 或 药 物 接 触 史 者 （继 发 性 ＩＴＰ）或 临 床 上 缺 乏 可 鉴 定 的 病 因 者 （原 发 性 ＩＴＰ）。 １ ＩＴＰ 的发病机制
· ３８４ ·
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｈｅｍａｔｏｌｏｇｙ，Ｊｕｌ ２０１１，Ｖｏｌ ２４ Ｎｏ ７
从免疫性血小板减少症的病理生理机制 理］ 血小板减少症，免疫性；机制；诊断；治疗 ［中图分类号］ Ｒ５５４ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］ １００４－２８０６（２０１１）０７－０３８４－０３
２．２ 抗血小板抗体在ＩＴＰ 诊断中的意义 抗血小板抗体测 定 对 诊 断ＩＴＰ 的 意 义 基 本 上
是负性 的。 在 绝 大 多 数 国 外 临 床 单 位 并 不 推 荐。 事实 上，国 内 绝 大 多 数 临 床 医 院 诊 断 ＩＴＰ 也 并 不 借 助 抗 血 小 板 抗 体 分 析。 因 血 小 板 相 关 ＩｇＧ （ＰＡＩｇＧ）仅仅反映血 浆ＩｇＧ 浓 度 以 及 血 小 板 α－颗 粒膜蛋白内容物。来自国外多家实验室的结果显 示 ，有 关 抗 血 小 板 抗 体 测 定 的 商 品 化 试 剂 检 测 抗 血 小板抗 体 的 敏 感 性 和 特 异 性 均 较 差。 早 在 １９９７ 年，Ｂｅｒｃｈｔｏｌｄ等报 道 了 抗 血 小 板 自 身 抗 体 测 定 的 国 际 性 组 间 对 照 研 究 结 果 ，即 用 相 同 的 抗 血 小 板 抗 体 检 测 试 剂 ，在 不 同 的 实 验 室 对 来 自 同 一 患 者 的 分 装 样 本 进 行 检 测 分 析 ，其 获 得 的 结 果 存 在 明 显 的 组 间差异，从而容 易 导 致 结 果 误 判。 以 后，尽 管 有 些 实验室进一步细 化 和 “革 新”了 血 小 板 相 关 抗 体 的 检测方法，其敏 感 性 和 特 异 性 虽 有 所 提 高，但 仍 然 无 法 将 “原 发 免 疫 性 血 小 板 减 少 症 ”与 “继 发 性 免 疫 性血小板减少 症”区 分 开 来，因 此 抗 血 小 板 自 身 抗 体的检测对于ＩＴＰ 的诊断意义显然有限。 ２．３ 骨髓检查对ＩＴＰ 诊断的价值
１ 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 血 液 科 （长 沙 ，４１００１１）
对由抗血小板自身抗体或 Ｔ 淋巴细胞介导的巨核 细胞造血抑制 新 的 发 病 机 制 的 认 识，奠 定 了 对 “血 小板生成素受体激动 剂（ＴＲＡｓ）”治 疗ＩＴＰ 的 理 论 基础。 ２ ＩＴＰ 的诊断
尽管对ＩＴＰ 的 发 病 机 制、临 床 特 点 及 相 关 的 实 验 室 检 查 已 积 累 了 许 多 有 价 值 的 经 验 及 资 料 ，国 内外 也 有 一 些 文 献 报 道 了 对 ＩＴＰ 诊 断 的 “专 家 共 识”。然而，这类“共识”或 所 谓 “标 准”仅 初 步 拟 定 了ＩＴＰ 诊断 的 基 本 框 架，并 不 能 形 成 真 正 的 具 有 “刚性”指 导 意 义 的 “标 准 ”。 简 言 之，目 前 对 ＩＴＰ 的 诊 断 依 然 是 “排 除 诊 断 法 ”，即 需 要 排 除 引 起 血 小 板减少的非免疫因 素 及 排 除 引 起ＩＴＰ 的 继 发 性 原 因（如 ＳＬＥ、抗磷 脂 抗 体 综 合 征、Ｅｖａｎ 综 合 征 等 ）， 而对于ＩＴＰ 诊 断 的 实 验 室 参 数，对 于 ＩＴＰ 本 身 的 诊 断 并 不 起 决 定 性 作 用 。 因 此 ，需 要 科 学 分 析 和 理 性判断。以下从３ 个 方 面 对ＩＴＰ 的 实 验 室 检 查 的 意义进行评价。 ２．１ 外周血细胞形态学对ＩＴＰ 诊断的意义
约５％ 的妊娠妇女可出现轻度血小板减少，多 见于妊娠后期，分 娩 后 血 小 板 计 数 可 恢 复 正 常，此 种 状 态 也 称 之 为 “妊 娠 血 小 板 减 少 症 ”，其 诊 断 要 点 包括：①通常无症状，血小板减少呈轻度；② 既往无 血小板减少的 病 史；③ 发 生 在 妊 娠 后 期；④ 与 胎 儿 血 小 板 减 少 无 内 在 联 系 ；⑤ 分 娩 后 血 小 板 计 数 自 发 性恢复正常。 ３．３ 感 染
作 为 ＩＴＰ 实 验 室 检 查 的 血 常 规 和 血 小 板 计 数，外周血 细 胞 形 态 学 的 几 个 特 点 对 ＩＴＰ 的 诊 断 可能有帮助，即在排除了 ＥＤＴＡ 介 导 的 血 小 板“凝 块”形 成 所 致 的 假 性 血 小 板 减 少 及 “血 小 板 卫 星 化”———指血小板实 际 数 目 不 少，由 于 粘 附 到 粒 细 胞 或 单 核 细 胞 上 引 起 的 血 小 板 降 低 的 “假 象 ”后 ，出 现血小板计数 降 低，而 红 细 胞、白 细 胞 的 数 目 和 形 态正常，血小板 的 形 态 和 大 小 正 常，或 血 小 板 体 积