功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则 文章来源： 2006-7-26 9:34:48
功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则
中华耳鼻咽喉科杂志 1999年第5期第34卷 临床研究 作者：许庚 李源 谢民强 史剑波 李华斌 单位：510630 广州 中山医科大学第三临床学院耳鼻咽喉科(许庚、李源、谢民强、李华斌)；暨南大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉科(史剑波)
关键词：手术后期间；手术后护理；鼻粘膜；；内窥镜检查 摘要 目的 探讨内窥镜鼻窦手术后粘膜的转归过程并对此过程进行阶段划分。方法 对328例(均为双侧)功能性内窥镜鼻窦手术患者术后粘膜形态学进行连续观察。结果 90%以上的术腔在1～2周内清洁，80%以上的术腔在3～10周内有水肿、囊泡、肉芽、息肉生长和纤维结缔组织增生、粘连等去粘膜化反应或再生病变发生，并与上皮化呈竞争性生长。90%的术腔在经过恰当的处理后可完成上皮化，其中接近60%的术腔是在术后11～14周完成上皮化。结论 将术后粘膜转归过程划分为3个阶段：术腔清洁阶段、粘膜转归竞争阶段和上皮化完成阶段。提出对术后各阶段进行正确的局部处理是保证手术整体疗效的重要组成部分。
Staging of mucous membrane outcome in operative cavity after functional endoscopic sinus surgery
XU Geng, LI Yuan, XIE Minqiang, et al. Department of Otorhinolaryngology, Third Affiliated Hospital, Sun Yet-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510630
Abstract Objective To investigate the character of transitionary process of mucosa in sinu cavity after functional endoscopic sinus surgery (FESS) and divide it into different stages.Method The morphological character of mucosa in sinus cavity after FESS was surveyed continuously. Results Over 90% of nasal and sinus cavity got clean within 1 to 2 weeks postoperatively. About 80% of patients had the De-mucous reaction from the 3rd to 10th week , such as mucous edema, vesicles, granulation tissue, mini-polyps, fibrous hyperplasia, and adhesion or regenerated diseases may appear in this stage. All of these diseases competed with mucous epithelization. There were 90% of nasal and sinuous cavity brought to stage of complete epithelization, 11 to 14 weeks were need in about 60% of them.Conclusion Three stages were divided after FESS. They are stage of clean operative cavity, stage of mucous competition and stage of complete epithelization. Proper local care in each stage is essential to the whole curable effect of FESS.
Key words Postoperative period Postoperative care Nasal mucosa Endoscopy
随着功能性内窥镜鼻窦手术的广泛开展和技术的逐渐成熟，临床注意力开始向手术后术腔护理及综合性治疗倾斜。单纯依靠手术而不注重手术后的处理并不能获得可靠疗效的观点已经得到广泛的共识［1］，我们对I型三期、II型三期的慢性鼻窦炎患者施行功能性内窥镜鼻窦手术后的术腔粘膜形态学进行了系统观察，据此提出对手术后术腔粘膜转归阶段的划分及各个阶段的处理原则，为手术后处理的必要性和方式提供理论参考。
材料与方法 一、 临床资料 收集1996年6月～1998年6月按照1997海口标准［2］诊断的I型三期和II型三期慢性鼻窦炎患者共328例(均为双侧)，其中男214例，女114例，年龄14～54岁，病史2～27年。为减少统计中的误差并使结果具有代表性，其他型、期患者，有前期手术史，霉菌性鼻窦炎和根治性术式，以及未完成随访的病例均不列入统计组。①甲组：I 型三期136 例，全组鼻窦炎；②乙组：II型三期192 例，全组鼻窦炎伴鼻息肉。
二、手术方式 全部采用经鼻内窥镜全鼻窦开放术，保留中鼻甲和窦内粘膜，16%的患者同时矫正重度偏曲的鼻中隔和/或部分切除肥大的下鼻甲。
三、 术腔处理和综合性治疗措施 1. 手术后住院期间（1～7 d）：①局部处理：手术后第2天全部抽出鼻腔填塞物，第3天开始收缩鼻腔，直、弯吸引器清理鼻腔和窦腔积血、血痂，生理盐水冲洗，然后用庆大霉素8万U 、地塞米松5 mg混合液灌洗术腔，每日1次；②局部用药：1%麻黄素滴鼻，每日3次，雷诺考特20 μg喷鼻每日2次；③全身用药：克林霉素600 mg、地塞米松5 mg每日2次静脉点滴，吉诺通300 mg 每日3次。
2. 出院后处理（1～16周）：①1～8周每周检查处理1次，根据具体情况进行收缩、吸引、冲洗、清除囊泡和肉芽、分离粘连、药物盥洗等；②9～16周每2周检查处理1次，重复上述处理；③局部使用1%麻黄素滴鼻和雷诺考特喷鼻3个月；④全身用药：地塞米松0.75 mg口服每日3次×10 天，每日2次×10天，每日1次×10 天停药。泰利必妥100 mg每日3次30天结束，吉诺通300 mg 每日3次3个月。
四、观察内容 1. 内窥镜检查：手术后住院1周，出院后每周1次连续8次，然后改为每2周1次连续4次，总观察时间17周。每次检查和处理均采用视频彩色打印机收集中鼻甲和术腔形态照片。
2. 记录各组术腔基本清洁、囊泡肉芽等病变再生、上皮化完成的时间，确定每个病例手术后术腔粘膜转归的整体过程。
3.手术腔粘膜转归的表面特征和判定：①术腔清洁：粘膜渗血停止，粘膜表面纤维素渗出形成的伪膜基本消退，分泌物明显减少，血痂或棕黄色痂皮减少或消失，整个术腔轮廓清楚；②粘膜水肿：术腔整体或中鼻甲整体的炎性肿胀，表面光滑、边界不清；③水肿样囊泡：在创面区形成的单发、多发或连接成片的息肉样囊性水肿，囊泡壁外观多呈灰白色光滑的薄层上皮，刺穿后有清亮液体流出，囊泡可随即消失；④息肉：以局部单发的形式存在；⑤肉芽：局部或散在分布的实体组织增生，多呈淡红色，表面呈乳头状凸凹不平，质脆易出血；⑥息肉样粘膜水肿：粘膜本身发生的广泛性息肉样改变和重度粘膜水肿，常常伴有大量脓性分泌物；⑦瘢痕形成和组织增生：创面区较大面积纤维结缔组织形成，质地厚韧，多连接成片，易出血；⑧粘连：创面区的纤维膜性桥带或纤维瘢痕桥带形成，多发生在中鼻甲前缘和鼻腔外侧壁之间，中鼻甲下缘和残留钩突之间；⑨窦内积脓：多为难以排出的粘稠脓性分泌物；⑩窦口狭窄和阻塞：窦口周围大量纤维癍痕桥带形成或结缔组织增生；术腔狭窄和闭塞：中鼻甲外移粘连或筛窦腔结缔组织增生造成的术腔缩窄或全部闭塞；上皮化：粘膜薄而光滑，与骨壁紧密连接，骨壁在粘膜的紧密覆盖下显示清晰的各部隆起，窦口通畅。
结果 一、 甲组（I型三期）： 1．术腔清洁时间：术后第1周内12例（8.8%）、第2周内111例（81.6%）、3～4周之间9例（6.6%）、4周以上4例（3.0%）。
2．囊泡、肉芽、息肉、粘连及其它上述需要清理的术腔粘膜病变出现时间：2周之内23例（16.9%）、3～4周72例（53.0%）、5～6周34例（25.0%）、7周以上1 例（0.7%）、不出现6例（4.4%）。
3．术腔完全上皮化时间：2周之内3例（2.2%）、3～4周6例（4.4%）、5～6周13例（9.6%）、7～8周27例（19.9%）、9～12周62例（45.5%）、13～16周16例（11.8%）、17周以上未完成上皮化9例（6.6 %）。
图1 I型三期鼻窦炎鼻息肉患者术后粘膜转归方式 二、 乙组（II型三期） 1.术腔清洁时间：术后第1周内21例（10.9%）、术后第2周内158例（82.3%）、3～4周之间8例（4.2%）、4周以上5例（2.6%）。
2.囊泡、肉芽、息肉、粘连及其它上述需要清理的术腔粘膜病变出现时间：2周之内31例（16.1%）、3～4周147例（76.6%）、5～6周之间11例（5.7%）、5周以上3例（1.6%）、不出现 0例。
3.术腔完全上皮化时间：2周之内0例、3～4周5例（2.6%）、5～6周23例（12.0%）、7～8周30例（15.6%）、9～12周63例（32.8%）、13～16周49例（25.5%）、17周以上未完成上皮化22例（11.5%）。
讨论 一、术后粘膜形态学转归划分阶段的必要性 从临床角度出发，划分阶段有助于提示如何掌握在术后各阶段换药、清理和随访中进行术腔处理的原则。从理论角度出发，可以了解手术后术腔粘膜转归的基本过程，明确功能性内窥镜鼻窦手术治疗鼻窦炎、鼻息肉原理的可靠性。同时可对传统的“术后复发”概念重新认识。恢复鼻窦粘膜形态和功能是功能性内窥镜鼻窦手术的最终目的，为达到此目的所采取的诸如保护鼻腔基本结构（如尽可能保留中鼻甲）、纠正鼻腔鼻窦解剖学异常（如过度鼻中隔弯曲、下鼻甲肥大、钩突异常等）、建立以筛窦为中心的各窦引流通道、改善和恢复鼻腔和鼻窦通气等措施是手术的重要原则。在这些原则的基础上，保护粘膜则是手术中最重要的手段［3］。手术仅仅是整体治疗方案中的第一步，手术后紧接着的就是上皮再生恢复阶段的开始。上皮再生是一个较长的过程［4］，实际上就是创面愈合（或称为上皮化）和病变再生的相互竞争过程。这种相互竞争可以向两个不同的方向发展：或者创面愈合成为主体使术腔向上皮化不断发展，最终完成上皮化；或者病变再