正畸粘结技术对牙釉质影响研究进展（作者： _________ 单位：___________ 邮编： ___________ ）正畸临床上使用的托槽直接粘接技术是近二十年来口腔正畸界发展的一个里程碑，它取代了传统的多带环焊接形式，给患者以舒适、美观的效果，有利于矫治；但直接粘接技术对牙釉质有一定的负面影响。
随着材料学的不断深入和发展，愈来愈多的粘接剂可供临床医生选择，评价一种粘接剂的临床效果，不再是粘接强度愈高愈好，减少粘接对牙釉质破坏受到越来越多正畸医生的关注。
正畸粘接技术对牙釉质的影响主要表现在以下三方面：酸蚀，去粘接，粘接剂性能。
一、酸蚀1. 酸蚀处理的作用机制[1]（1）提高表面能、增强润湿效果牙釉质表面的轻基磷灰石与酸反应溶解脱钙，形成新鲜清洁的表面且轻基和氨基的定向排列是表面呈现极性，从而提高表面能并促进了粘接剂的润湿。
（2）粗糙牙面，提高机械嵌合力在酸蚀过程中，牙釉质表面因溶解性的不同而形成凸凹不平的粗糙表面，使表面积成倍增加。
树脂突与牙釉质的锚式结合构成了牙釉质与粘接剂之间的最主要结合力，在此基础上也可能产生较强的分子间作用力和化学结合力。
2 .酸蚀剂的种类和剂型磷酸、乳酸、丙酮酸、柠檬酸、草酸、聚丙烯酸、稀硫酸均可作为酸蚀剂，但大量的实验研究证实磷酸用于粘接前的牙釉质处理效果最佳[1]。
现有的磷酸酸蚀剂有两种剂型凝胶和水溶液。
GubaCJ[2] 等对不同粘稠程度的酸蚀剂研究发现，不同粘稠度的酸蚀剂处理后的牙釉质所产生的抗张粘接强度无显著性差异，液体和稀薄凝胶较稠凝胶能产生更稳定的酸蚀形态，三者中以稀薄凝胶所产生的酸蚀形态最为清晰。
3. 酸蚀剂的浓度和酸蚀时间对磷酸作为酸蚀剂的研究所使用的浓度从2%-88不等。
Ohsawa[3] 发现任何浓度的酸处理后粘接力均有明显提高，并在一定范围内随酸浓度的增大而增加，但达到一定浓度粘接力反而逐渐降低。
Retief[4] 经研究证实10%-45%$酸处理牙面有最大的侵蚀深度，当浓度进一步增加时，侵蚀深度反而减小。
以10%-45%磷酸处理牙面后粗糙度中等增加，50%-60%磷酸处理牙面粗糙度剧烈增加，而以85%磷酸处理牙面则出现一个较光滑的表面，其光滑度甚至超过经抛光的未酸蚀牙面。
这可能是因为高浓度磷酸溶解釉质轻磷灰石形成沉淀，而影响进一步溶解的结果。
目前临床上常规使用的酸蚀剂时的37%磷酸，但有大量的实验研究倾向于使用更低浓度的酸。
许多学者对不同浓度的酸做了研究，认为在一定范围内减小酸的浓度并不会减小粘接力[5-8]，Carstenwen[9]用37%和2%勺磷酸对照观察发现两种酸蚀处理托槽脱落率，无统计学差异，研究认为浓度得2%磷酸用于前牙的粘接是足够的。
磷酸作为酸蚀剂的最佳酸蚀时间也是许多学者致力研究的一个课题。
Legler LR[8]等用35呀口15%磷酸以不同的时间处理釉质，发现随时间延长釉质酸蚀深度和粗糙程度增加。
在同等浓度的酸作用下，釉质的脱钙量随处理的时间延长而增加。
适度的脱钙可以提高粘接力，而过多的脱钙有害于牙体[11]。
酸蚀时间过长在釉质表面形成一层坚硬难溶的反应物，阻止树脂突的形成。
过度的酸蚀会使釉质表层丧失过多，釉柱形态严重破坏，并有釉质正常结构形态的消失[12-13]。
目前酸蚀剂制造商推荐的处理时间大多是60秒。
4. 釉质酸蚀后的形态酸处理后釉质表面成白奎色，扫描电镜观察牙齿酸处理后主要造成釉质表面轻度脱钙，成一多孔状结构，表面粗糙。
Carstensen[9] 认为酸蚀后釉质表面可表现为五种形态①釉柱中心先溶解而成蜂窝状。
②柱间质先溶解而成鹅卵石样。
③前两种类型的混合。
④点隙或地图、网格状釉质外观。
⑤较平整光滑的表面。
其中④、⑤主要表现在颈部釉质。
而①、②、③则在合面和颊面中央。
Hoboso n[14-15]将有制酸蚀后的形态分为4型：A型显现好的常规形态一釉柱形态清晰。
B型釉柱形态得以显现，但形态不清晰。
C型釉柱形态未显现，但表面粗糙。
D型釉质表面未见改变或未酸蚀。
酸蚀类型不受上下领与左右侧的影响，但不同类型的牙齿之间酸蚀类型的分布比例明显不同，从前牙到后牙，D型酸蚀明显增加而形态清晰的A型和B型呈减少趋势。
C型在不同区域的分布无明显差异。
形态清晰的酸蚀型出现率极低A型酸蚀在下切牙出现最多，但也不到5%出现比例最高的是C型，值得提出的是大面积釉质表现为型酸蚀。
并认为酸蚀形态对粘接力的影响不大。
酸处理对釉质侵蚀的深度报告从10-50微米不等，通常为25微米［16］。
Lagar等人报告随磷酸浓度从37%|至5% 酸蚀时间从60秒降至15秒，酸蚀深度从28微米降至4微米，釉质表面的粗糙也减少［17］。
5. 酸蚀对牙色度的影响天然牙牙冠有牙釉质和牙本质组成。
天然牙由于不同的组织结构和组织结构层次产生不同的颜色。
牙釉质结构和其透明的特点是影响牙齿颜色的重要因素，牙釉质的厚度和颜色决定光照射深部牙本质的方式。
羟基磷灰石是牙釉质对光散射的主要原因。
酸蚀过程导致釉质损失［18］，同时导致釉质脱矿，表面粗糙度增加，从而对牙色度产生影响。
但对于不同酸蚀方式对牙釉质颜色的影响，尚不清楚。
二、去粘接正畸托槽的这种粘结是一种暂时的粘结，在主动治疗结束时需要进行去粘结，不仅去除各种正畸附件，而且要尽量去除牙面上残留的粘结剂。
由于粘接过程中粘接剂与釉质形成的树脂突深度达到50um［19］，去粘接时不可能去出全部的树脂［20］。
同时各中在去除托槽清洁牙面时，可能产生釉质微裂、划痕及磨损［21］。
T. Eliades等在比较两种粘接剂对牙釉质颜色影响时指出粘结前后牙釉质颜色有明显的差异［22］。
三、粘接剂由于正畸结束后，无法彻底去除釉质上的粘接剂[23]。
残留的粘接剂将对牙釉质产生影响。
正畸釉质粘接剂多为复合树脂或为树脂与玻璃离子混合物。
粘接剂本身的性能将对牙轴质产生影响。
「Eliades等在正畸粘接剂的颜色稳定性的研究中指出，老化对正畸粘接剂颜色明显的影响，有的粘接剂颜色改变超过了临床可察范围[24]。
[24]Andreas Faltermeier 等报到指出食用色素和紫外线都会引起正畸粘接剂的变色[25]。
综上所述，正畸粘接技术对牙釉质的有一定的负面影响，因此选择和开发对釉质损伤小的方法，对临床工作有重要的意义。
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