我科医生紧急手术治疗胸腹联合伤
闭合性膈肌破裂
平时多见，约占严重胸部伤的4%～7%， 平时多见，约占严重胸部伤的4%～7%，占严重 4% 腹部伤的22% 大多数为交通事故伤引起， 22%。 腹部伤的22%。大多数为交通事故伤引起，其次 是高处坠落、塌方或挤压等。与穿透伤不同， 是高处坠落、塌方或挤压等。与穿透伤不同，钝 性伤引起的膈肌破裂是间接损伤， 性伤引起的膈肌破裂是间接损伤，发生机制不完 全清楚，有人认为是下胸部受挤压而变形、扭曲， 全清楚，有人认为是下胸部受挤压而变形、扭曲， 形成对膈肌的局部牵扯和剪力， 形成对膈肌的局部牵扯和剪力，使之破裂或沿止 点处撕脱。大多数人认为是胸腹腔压力差机制： 点处撕脱。大多数人认为是胸腹腔压力差机制： 平静呼吸时胸腔内为负压，腹腔内为正压， 平静呼吸时胸腔内为负压，腹腔内为正压，压差 20厘米水柱 深吸气时可达100 厘米水柱， 100厘米水柱以 约7～20厘米水柱，深吸气时可达100厘米水柱以 当强大的钝性暴力作用于胸腹部， 上。当强大的钝性暴力作用于胸腹部，使二者间 压差骤增，腹腔内压力向上冲动， 压差骤增，腹腔内压力向上冲动，作用于膈肌薄 弱部位而引起破裂。这一机制容易解释约1/3 1/3的病 弱部位而引起破裂。这一机制容易解释约1/3的病 人没有胸廓骨折，以及右侧膈肌因有肝、 人没有胸廓骨折，以及右侧膈肌因有肝、肾起缓 冲作用而发生破裂机会远少于左侧。 冲作用而发生破裂机会远少于左侧。
•(1)凡在第四肋间平面以 (1)凡在第四肋间平面以 (1) 下的伤道都有可能造成 胸腹联合伤 •(2)上腹部的各种伤道都 (2)上腹部的各种伤道都 (2) 可能造成胸腹联合伤
胸腹联合伤的形成
穿 透 性 胸 腹 联 合 伤
战时多见，约占胸部穿透伤的10%～ 战时多见，约占胸部穿透伤的10%～ 10% 27%。正常呼吸时，左侧膈肌可达第5 27%。正常呼吸时，左侧膈肌可达第5前 肋水平，右侧膈肌可达第4前肋水平， 肋水平，右侧膈肌可达第4前肋水平，做 重力活动时膈顶可高达第3前肋水平。因 重力活动时膈顶可高达第3前肋水平。 任何第4 此，任何第4肋间以下的胸部火器伤或锐 器伤均有可能造成胸腹联合伤。 器伤均有可能造成胸腹联合伤。绝大多 数病例的致伤物经胸部进入腹部， 数病例的致伤物经胸部进入腹部，少数 由腹部进入胸部。 由腹部进入胸部。
胸腹联合伤 （Thoracoabdominal
injuries）
太和县中医院胸心外科 范松林 Nhomakorabea胸腹联合 伤
• 概念 • 分类 1）穿透性 2）闭合性
胸腹联合伤的概念
胸腹联合伤的概念目前已趋向一 致，即穿透性或钝性伤所致创伤 性膈肌破裂。 性膈肌破裂。若胸部和腹部同时 损伤但不伴膈肌破裂则相互称为 合并伤。膈肌破裂口较大时， 合并伤。膈肌破裂口较大时，腹 内脏器可嵌入胸腔，形成创伤性 内脏器可嵌入胸腔，形成创伤性 膈疝。 膈疝。
穿透伤的方向和出入口位置、 穿透伤的方向和出入口位置、或对盲管 伤戴无菌手套以手指探查， 伤戴无菌手套以手指探查，对诊断很有 帮助。 线检查可发现血胸、气胸、 帮助。X线检查可发现血胸、气胸、气腹 或金属异物存留等。 或金属异物存留等。若胸腔内发现胃泡 和肠襻影，则可提示有创伤性隔疝。 和肠襻影，则可提示有创伤性隔疝。诊 断性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液、 断性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液、气体 或混有胃肠内容物的脓性液体。 或混有胃肠内容物的脓性液体。诊断时 很容易漏诊胸部伤或腹部伤， 很容易漏诊胸部伤或腹部伤，尤其容易 漏诊膈肌伤， 1/3病例的膈肌裂口是在 漏诊膈肌伤，约1/3病例的膈肌裂口是在 术中发现。 术中发现。
穿透性胸腹联合伤的表现可分为4 穿透性胸腹联合伤的表现可分为4类
以胸部伤表现为主，如胸痛、 ① 以胸部伤表现为主，如胸痛、呼 吸困难、血胸和气胸等。 吸困难、血胸和气胸等。 以腹部伤表现为主， ②以腹部伤表现为主，内出血或腹 膜炎的表现。 膜炎的表现。 同时有胸部伤和腹部伤的表现。 ③同时有胸部伤和腹部伤的表现。 严重创伤性休克， ④严重创伤性休克，胸腹部伤的表 现均不突出。 现均不突出。
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闭合性膈肌破裂的图解
膈肌破裂，结肠(小肠、肾脏等)进入左胸腔中， 肝脏进入右胸腔， 胃及网膜进入左胸腔对纵隔有压迫作用
膈肌破裂必须手术治疗。 膈肌破裂必须手术治疗。若不怀疑有腹 腔内脏器破裂，则经胸切口，显露佳， 腔内脏器破裂，则经胸切口，显露佳， 且探查发现有脾或肾等破裂时， 且探查发现有脾或肾等破裂时，亦可经 膈肌裂口予以修复或切除。 膈肌裂口予以修复或切除。若确诊有腹 内脏器破裂时，则经腹切口， 内脏器破裂时，则经腹切口，迅速修复 和还纳腹内脏器，修补膈肌， 和还纳腹内脏器，修补膈肌，多数不需 要再开胸而只需行闭式引流术。 要再开胸而只需行闭式引流术。由于膈 肌破裂的临床表现复杂， 肌破裂的临床表现复杂，常不典型且合 并伤多，约有1/3 1/2病例是在开胸或开 1/3～ 并伤多，约有1/3～1/2病例是在开胸或开 腹探查手术中才发现。因此， 腹探查手术中才发现。因此，医生应对 其提高警惕，术中注意探查。 其提高警惕，术中注意探查。膈肌破裂 的总死亡率为18%～～26% 18%～～26%， 的总死亡率为18%～～26%，其中半数 死于合并伤。手术死亡率为10.5% 10.5%。 死于合并伤。手术死亡率为10.5%。
膈肌破裂绝大多数为左侧，少数为右侧或双侧。 膈肌破裂绝大多数为左侧，少数为右侧或双侧。 破裂口大多在10厘米以上，呈放射形， 10厘米以上 破裂口大多在10厘米以上，呈放射形，也可呈横 形破入心包腔，称为膈肌心包破裂。 形破入心包腔，称为膈肌心包破裂。少数为膈肌 附着处的撕脱。 附着处的撕脱。伴随隔肌破裂而进入胸腔的脏器 以胃为最多见，依次为脾、结肠、网膜、 以胃为最多见，依次为脾、结肠、网膜、小肠和 肝脏等。由于破裂膈肌的运动功能丧失、 肝脏等。由于破裂膈肌的运动功能丧失、肺受压 萎陷和纵隔移位， 萎陷和纵隔移位，可引起严重呼吸和循环功能障 甚至呼吸衰竭和休克。 碍，甚至呼吸衰竭和休克。进入胸腔的胃或肠管 遭受膈肌破口的压迫，可出现胃肠梗阻症状， 遭受膈肌破口的压迫，可出现胃肠梗阻症状，甚 至发生绞窄。并发胃肠破裂时可引起胸腹腔感染。 至发生绞窄。并发胃肠破裂时可引起胸腹腔感染。 查体时可发现一侧胸廓膨隆、活动受限、 查体时可发现一侧胸廓膨隆、活动受限、叩之浊 音或鼓音， 音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣 而腹部常明显凹陷，有时肠鸣音亢进。 音，而腹部常明显凹陷，有时肠鸣音亢进。
腹腔脏器疝入胸腔
X线胸片上显示一侧膈肌升高，膈顶轮 线胸片上显示一侧膈肌升高， 廓消失，膈上出现肠管阴影或液平面， 廓消失，膈上出现肠管阴影或液平面， 或有一蕈状阴影突入右侧胸腔，纵隔向 或有一蕈状阴影突入右侧胸腔， 健侧移位。对仍不能确诊的病人， 健侧移位。对仍不能确诊的病人，由鼻 腔下胃管后胸透或拍片， 腔下胃管后胸透或拍片，可见胃管出现 于胸腔内，经胃管注入造影剂(碘剂) 于胸腔内，经胃管注入造影剂(碘剂)， 更能证实诊断。 更能证实诊断。怀疑右侧膈肌破裂时可 注入人工气腹200 300毫升 200～ 毫升， 注入人工气腹200～300毫升，立位拍 片若见气体未在腹腔而在胸腔则可确诊。 片若见气体未在腹腔而在胸腔则可确诊。 闭合性膈肌破裂大多有合并伤， 闭合性膈肌破裂大多有合并伤，最多者 为肋骨骨折和其他部位骨折， 为肋骨骨折和其他部位骨折，其次为脾 或肝破裂、胃肠破裂，以及颅脑损伤等。 或肝破裂、胃肠破裂，以及颅脑损伤等
两侧膈肌损伤的发生率大约相等， 两侧膈肌损伤的发生率大约相等，或左 侧稍多于右侧。84%的膈肌破裂口小于 的膈肌破裂口小于2 侧稍多于右侧。84%的膈肌破裂口小于2 厘米，但常大于皮肤伤口。在胸部， 厘米，但常大于皮肤伤口。在胸部，常 有肺损伤、胸壁血管损伤和肋骨骨折等， 有肺损伤、胸壁血管损伤和肋骨骨折等， 引起血胸或( 气胸。在腹部， 引起血胸或(和)气胸。在腹部，肝、脾和 肾等实质性脏器损伤，造成出血， 肾等实质性脏器损伤，造成出血，甚至 引起休克，其中肝损伤占61% 61%， 引起休克，其中肝损伤占61%，左右侧 穿透伤均可引起。胃肠等空腔脏器损伤， 穿透伤均可引起。胃肠等空腔脏器损伤， 导致穿孔，内容出溢， 导致穿孔，内容出溢，造成腹腔或胸腔 的急性炎症和感染。 的急性炎症和感染。
穿透性胸腹联合伤的治疗
穿透性胸腹联合伤的治疗首先在于防治休克。 穿透性胸腹联合伤的治疗首先在于防治休克。 一般均需手术治疗。 一般均需手术治疗。通常胸部伤仅需行胸腔闭 式引流术，故须行剖腹探查处理腹内脏器损伤， 式引流术，故须行剖腹探查处理腹内脏器损伤， 同时修补膈肌破裂。 同时修补膈肌破裂。若有进行性血胸或持续性 大量漏气时， 大量漏气时，必须紧急开胸探查处理胸内脏器 损伤，接着剖腹探查处理腹内脏器伤。 损伤，接着剖腹探查处理腹内脏器伤。尽量避 免做胸腹联合切口。 免做胸腹联合切口。右侧胸腹联合伤伴肝破裂 以经胸切口和扩大膈肌裂口修复较为容易。 时，以经胸切口和扩大膈肌裂口修复较为容易。 治疗中注意补充血容量和水与电介质平衡。 治疗中注意补充血容量和水与电介质平衡。纠 正酸中毒。手术死亡率约19%。 正酸中毒。手术死亡率约19%。 19%