论著・临床论坛　￡¨ＩＮＥＳＦ　０ＭＭ｛ｌＮＩ　Ｔｖ　Ｄ０ＣＴ订　Ｓ　治疗老年转子间骨折３种方法比较　宋锁林　７５６３００宁夏省隆德县人民医院　摘要　目的：总结老年转子间骨折手术　治疗的临床经验，提高老年转子间骨折的　手术治疗水平。方法：手术治疗老年转子　间骨折６２例，包括股骨近端锁定解剖板　固定１６例，动力髋螺钉固定３２例，股骨　重建钉固定１４例。结果：无骨不连、无骨　折愈合前死亡病例，功能优良率解剖板治　疗组８３．３％，动力髋螺钉治疗组９Ｏ．６％，　股骨重建钉治疗组１００％。结论：正确的　围手术期处理是老年转子间骨折手术治　疗的安全保障；应根据患者的健康及骨折　类型选择固定的方式。　关键词　老年　转子间骨折　内固定术　手术　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１　１．　２８．】】６　股骨转子间骨折好发于老年人。老　年患者常并存各种疾病，非手术治疗需要　患者长期卧床，易引起心肺功能下降，褥　疮和坠积性肺炎等并发症。而手术治疗　具有能让患者早期活动、功能恢复好和并　发症少等优点，已成为多数医师的共识。　但对于采用何种固定方式，尚有不同意　见。２００３年３月～２００９年６月采用不同　的手术方式治疗高龄的转子间骨折６２　例，取得良好效果。　资料与方法　本组患者６２例，男２５例，女３７例；　年龄６Ｏ一７６岁，平均６５岁。合并内科疾　患者５７例（９２％）；其中合并冠心病２４　例，陈旧性心梗１７例，高血压病３２例，糖　尿病６例，致伤原因：摔伤４６例，车祸１６　例。按ＡＯ分类Ａ１型１５例，Ａ２型２８　例，Ａ３型１９例。受伤距手术时间１～１６　天，平均１０天。　手术方式：根据病情，进行围手术期　处理及相关术前准备，选择股骨近端锁定　解剖板固定１６例（Ａ１型６例，Ａ２型１０　例），动力髋螺钉（ＤＨＳ）固定３２例（Ａ１　型４例，Ａ２型１５例，Ａ３型１３例），股骨　重建钉（Ｇａｍｍａ钉）固定１４例（Ａ１型４　例，Ａ２型２例，Ａ３型８例）。均术中摄片　或于Ｃ型臂ｘ线透视下完成手术操作。　结果　本组６２例均随访１～８年，无骨不愈　合及延迟愈合病例，无骨折愈合前死亡病　例。无深静脉血栓形成及髋内翻畸形，发　生切口感染２例，经控制血糖、换药后痊　愈；股骨距轻度短缩畸形２例。５例患者　术后１～２年死于原有内科疾病；４例患　者术后２～５年死于其他疾患；术后功能　恢复情况依行走步态、有无疼痛、关节功　能、生活处理能力等方面分为优、良、可、　差４个等级：①优：行走步态正常，患肢无　疼痛，关节功能基本正常；②良：轻微跛　行，患肢无疼痛，关节功能轻度受限，生活　能自理；③可：患肢轻微疼痛，扶单拐行　走，生活基本自理；④差：患肢疼痛，行走　困难，生活不能自理。　本组术后功能评价，见表１。　讨论　手术时机：转子间骨折多发于老年　人，患者由于高龄，并存很多慢性疾病，手　术风险大，因此在术前必须行相关围手术　期治疗，且手术争取伤后在１周内完成，　这样能在一个亚急诊状态下既避免２次　打击使病情加重，又争取到尽快恢复患者　肢体功能减少后遗症和并发症的机会。　内固定方式选择：由于患者年龄大、　基础疾病多，手术应根据患者的年龄、全　身情况、骨折类型的不同，采用不同手术　方式。笔者在本组病例中分别采用股骨　近端锁定解剖板、股骨重建钉、ＤＨＳ　３种　方式，各有利弊：①股骨近端锁定解剖板：　应用股骨近端锁定解剖板治疗股骨转子　部骨折，优点是手术操作创伤小、时间短，　手术及麻醉相对安全。缺点是固定于股　骨头颈部螺钉对骨折端既无加压作用，也　无相对滑动作用，稳定性不够，受力后螺　钉有切割股骨头且穿出股骨头进入关节　的危险。因此股骨近端锁定解剖板适用　于那些Ａ１、Ａ２型骨折的患者，Ａ３型骨折　因闭合复位较困难，笔者不主张用股骨近　端锁定解剖板。本组均术中摄片，功能优　良率达８７．５％。②股骨重建钉（Ｃａｍｍａ　１２２中国社区医师－医学专业２０１　１年第２８期（第１３卷总第２８９　ＪｔＪ］　钉）固定：股骨重建钉固定由于具有手术　创伤小、轴心型固定、对骨折愈合于扰小、　控制头颈部旋转性能好、固定方式更符合　生物力学原理、近端锁钉对股骨大转子也　有固定作用等优点，因而不失为固定转子　部骨折的理想装置。对于老年转子部骨　折而言，由于普遍伴有骨质疏松，应用股　骨近端髓内钉固定时存在钉远端交锁孔　处应力集中，易发生骨干骨折的危险，在　选用股骨重建钉固定时宜选用较长的主　钉，以延长髓内钉的工作长度，使远端锁　钉接近关节，以缓冲、分散应力，避免应力　集中，从而降低骨干发生骨折的危险。但　应用于大转子粉碎的Ａ２型骨折时，插入　髓内钉后易使骨折分离，不利于骨折愈　合…。本组应用股骨重建钉１４例，病例　均为Ａ１和Ａ３型骨折，功能优良率　１００％。③动力髋螺钉系统（ＤＨＳ）：ＤＨＳ　最突出的优点在于结构牢固、具有滑动加　压功能，其独特的设计能将作用于股骨头　的力分解为使骨折移位的内翻剪切力和　使骨折相嵌插稳定的压缩力，从而增加骨　折部和稳定性，促进骨折愈合，减少髋内　翻畸形的发生，适合于各型转子间骨折的　内固定。对于老年转子部骨折而言，尤其　是粉碎性骨折，术后应晚负重，以免因骨　折疏松或粉碎程度较重而发生股骨颈短　缩畸形。本组应用ＤＨＳ固定３２例，发生　股骨颈短缩畸形２例。所有粉碎骨折的　病例均用单个或多个拉力钉辅助固定，收　到较好的疗效，功能优良率９０．６％。应　用ＤＨＳ固定的缺点是手术创作较大，应　慎用于合并严重并发症的高龄患者。③　围手术期处理的必要性与重要性：老年人　由于骨质疏松的存在，骨强度下降，转子　间骨折发生率较高。转子间骨折位于关　节外，骨折后出血和肿胀明显，较早手术　治疗是减少由于长期卧床带来各种并发　症的有效措施。但老年人往往存在各种　并发症，为了手术的安全性和减少手术并　发症，患者在人院后往往需进行全面检　查，有异常指标者还需要进行相应治疗和　调整。老年人的整体康复并不在于手术　方式的选择，而与高龄、各种合并症、重要　脏器功能状况密切相关，老年人转子间骨　

折住院患者主要合并症有心血管疾病、２　量　叠≥　子宫腺肌症２Ｏ例临床病例分析　彭利华　４３５１２１湖北省大冶市灵乡镇灵乡卫生院　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１　１　２８．１ｌ７　近年来，国内外文献报道子宫腺肌症　的发病率有明显上升趋势　，但其临床　漏诊率甚高。本研究回顾性分析２Ｏ例子　宫腺肌症的临床病理资料，以提高子宫腺　肌症的临床诊断准确率。　资料与方法　２００４年１月～２００９年１月因各种妇　科疾病行子宫切除的标本１４６例，单纯病　灶挖出的子宫腺肌瘤标本６例。１４６例　患者病理确诊有子宫腺肌症１８例，子宫　腺肌瘤２例。本研究对此２０例子宫腺肌　症及腺肌瘤的临床病理资料进行复习，子　宫腺肌症的诊断标准按陈忠年等的标准　进行评定　。　结果　发病情况：本组病例占同期子宫切除　标本的１３．７％（２０／１４６）。２０例中，已产　妇１９例（９７．５％），未产妇１例（０．５％）；　原发不孕１例（０．５％），继发不孕４例　（２０％）；有剖宫产史２例（１０％），人工流　产史８例（４０％），有放置宫内节育器史１　例（０．５％），诊断性刮宫史１例（０．５％）；　以及行双侧输卵管通畅检查和双侧输卵　管结扎史分别为１例（０．５％）和１例　（０．５％）。就诊年龄大多在３０～５０岁　（８７．３％），其中患者年龄２８～６８岁，平均　４１．５岁。　症状：２０例中，有子宫增大１５例　（７５％），痛经１１例（５５％），月经过多或　月经紊乱１４例（７０％），无症状３例　（１５％）。１６例子宫增大者中，４例子宫　＜孕１２周；单纯子宫腺肌症元１例超过　孕ｌ２周，而子宫增大超过孕１２周的２例　患者，均合并子宫肌瘤。　术前诊断：本组术前诊断有子宫腺肌　症（或腺肌瘤）１２例（５１％），子宫内膜异　位症３例（１５％），而单纯误诊为子宫肌　瘤５例（２５％）。２０例患者术前均行Ｂ超　检查，提示有子宫腺肌症（或腺肌瘤）１１　例（５５％），而误诊为单纯子宫肌瘤者，竞　达５例（２５％）。　病理特点：本组标本在大体描述中均　不详细。在较详细的９例中，病变分布部　位以子宫后壁均匀弥漫多见，占４３．８％。　而子宫前壁、底部及双角则较少。２Ｏ例　中，病理组织学诊断为单纯子宫腺肌症　（或腺肌瘤）６例（３０％），合并子宫肌瘤８　例（４０．％），合并子宫内膜异位症４例　（２０％），合并卵巢肿瘤５例（２５％）。　讨论　发病率：子宫腺肌症的发病率，各家　报道差异较大，占全子宫切除标本的　１０％～８８％。本组５年内有子宫腺肌症　２Ｏ例，占同期子宫切除标本１４６例的　１３．７％。由于本症的确诊仍需病理组织　学，而本症的病理诊断标准目前又尚未完　全统一，故而建立统一的诊断标准，对本　症发病率的流行病学调查是非常必要的。　发病原因和机理：本症的发病原因和　机理仍不十分清楚，从本文资料看，９５％　型糖尿病，肝、肾功能不全、脑血管后遗症　等，一般都存在多年。部分康复效果不好　的患者往往并存２～３种内科疾病。因此　术前应对各种并存疾病进行相关治疗，以　创造适宜的手术条件，减少术后并发症的　发生。要提高老年人的整体康复水平，除　了适应证的掌握、有经验的医师熟练的操　作技术与合理的内固定方法选择外，多科　室的协作、配合，术前、术后周密的治疗与　康复计划，都是老年转子间的骨折治疗取　得满意效果的有力保障　ｊ。　参考文献　１刘新成，赵天云，王满宣．老年转子部骨折　的手术治疗．中华创伤骨科杂志，２００４，９：　的本症患者有分娩史，提示妊娠可能与本　症的发生有关。本研究中，人工流产和放　置宫内节育器史分别占４０％和０．５％。　共有８０％的患者曾有宫腔手术（或操作）　史，说明宫腔手术可能是本症发病的诱发　因素。因在妊娠或宫腔操作（或手术）　时，可能损伤子宫内膜及浅肌层，引起炎　症性疾病，促使基底层子宫内膜侵入子宫　肌层内生长而发病。本研究资料还提示，　１０％的患者有剖宫产史，０．５％的患者有　绝育史。关于剖宫产而诱发本症已为人　们所接受。行双侧输卵管结扎后，月经期　可使两侧子宫角部压力增高进而诱发本　症。因此说明，妊娠或宫腔操作或手术可　能是促使本症发病的关键因素。虽然本　研究资料显示，本症大多发生在３０～５０　岁的生育期妇女，且常合并子宫肌瘤等雌　激素相关疾病，但这可能是在妊娠、宫腔　操作或手术等情况下而促使本症发生的。　诊断和诊断方法：近年来，随着阴道　Ｂ超的开展，对本症的临床诊断不断提　高，但其临床诊断符合率仍然较低。本研　究患者的临床诊断符合率仅有５４．９％，Ｂ　超检查诊断符合率也只有５５．Ｏ％。因　此，本症的确诊仍需病理组织学检查。在　Ｂ超检查的同时，仍需结合病史、临床症　状及必要的盆腔检查。　参考文献　１周应芳，麦永嫣，郑淑蓉．子宫腺肌症的发　病原因和诊治进展．中华妇产科杂志，　１９９５，３０：５０２—５０５．　２陈忠年，杜心谷，刘伯宁．妇产科病理学．上　海：上海医科大学出版社，１９９６：１３５—１３８．　３刘伯宁，陆丽华．子宫腺肌症临床误诊原因　探讨．实用妇产科杂志，１９９３，９：３１５—３１６．　９７２—９７４．　２文良元，黄公怡，孙海滨．老年转子部骨折　Ｃａｍｍａ钉与动力髋部螺钉（ＤＨＳ）治疗的比　较．中华创伤骨科杂志，２００４，９：９６３—９６５．　一一一：．．　－．；一：一・一一＿一一一＿．一一－一一一＿墨　・竺・竺　堡　墨堕墨一＿　＿一一　一＿－ｉ一　．兰　查一一　—　—　一一一　竺一一一一ｉ　ｉ　一一一一一ｆ三一一一＿一兰一一一－　糍　近端锁定解剖板ｉ　ｊ　嚣　８囊　蠹　ｉ誉　鬻ｌ　嚣鏊　ｉ。熬　ｌ６誊ｉ　ｉ　一劝　螺钉囊　鬻　ｌ８黎豢　ｊｊ　誊　３　ｉ誉　鬻　囊　ｉｉ　股骨重；若钉　ｉ　９　５　囊囊　ｏ１　鬟　ｉ薯ｏ　６２　ｉ　中国社区医师・医学专业

２０１１年第２８期（第１３卷总第２８９期）１２３