中国组织工程研究与临床康复 第14卷 第30期 2010–07–23出版Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research July 23, 2010 Vol.14, No.30P .O. Box 1200, Shenyang 110004 5650人工膝关节置换后的假体周围感染★方 恺Periprosthetic infection following artificial knee replacementFang KaiAbstractOBJECTIVE: To summarize current state of periprosthetic infection following artificial knee replacement.METHODS: A computer-based online search of VIP was performed for articles related to periprosthetic infection following artificial knee replacement published between January 1998 and October 2009, with the key words “knee joint, total hip replacement, infection”. The data were collected, and references of each article were reviewed. A total of 18 articles were included. RESULTS: Continuous pain and progressive joint stiffness following knee replacement may be a result of infection. Bloodsedimentation, C-reactive protein and culture of joint drainage are main indexes of infection. Antibiotics alone cannot treat deep infection, and the prognosis is not favorable. Antibiotic-loaded articulating cement is an effective therapy for injection in revision at stagy II.CONCLUSION: Infection following total knee replacement is very severe complication. It is necessary to diagnose infection early and treat using appropriate methods based on condition of disease.Fang K. Periprosthetic infection following artificial knee replacement.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu. 2010;14(30):5650-5653. [ ]摘要目的：总结近年有关人工膝关节置换后出现假体周围感染的现状。
方法：由作者应用计算机检索维普数据库中与人工膝关节置换后出现假体周围感染有关的文献，检索时限1998-01/2009-10。
检索词：膝关节；全膝置换；感染。
对资料进行初审，并查看每篇文献后的引文。
共入选18篇文献进一步分析。
结果：膝关节置换后持续性疼痛和进行性关节僵直应高度怀疑深部感染。
血沉、C -反应蛋白及关节穿刺物的培养是诊断感染的重要指标。
单纯使用抗生素治疗不能去除深部感染，并且预后较差。
使用抗生素骨水泥进行Ⅱ期翻修是去除感染的最有效治疗方案。
结论：全膝关节置换后感染是十分严重的并发症，一旦发生感染应及早进行诊断，同时根据病情选择合适的治疗方案。
关键词：膝关节；假体置换；感染；并发症；医学植入体 doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.30.034方恺．人工膝关节置换后的假体周围感染[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(30):5650-5653. [ ]0 引言 人工全膝关节置换用于治疗骨性关节炎和类风湿性关节炎可彻底缓解疼痛，最大限度地恢复功能，从20世纪50年代初至今渐为人们所接受。
随着生物力学和生物材料学的发展，假体的设计和外科手术技术得以不断提高，手术的优良率也不断增加。
当然，术后并发症的处理也成为了手术成功的关键部分。
全膝关节置换最常见的并发症有术后疼痛、血栓、感染、膝关节僵直、膝关节不稳、假体松动等。
其中假体周围感染是其毁灭性的并发症，常常会给患者带来灾难性的后果。
人工全膝关节置换后感染在骨性关节炎患者中的发生率在1%~2%，类风湿性关节炎患者中为2.4%~4.4%，而糖尿病患者的感染率更高，为7%~10%[1-2]。
术后感染不仅是外科医师所面临的一个十分棘手的临床问题，同样也将增加患者的住院费，甚至导致膝关节功能的丧失。
本文主要探讨人工膝关节置换后假体周围感染的易感因素、诊断方法和治疗。
1 资料和方法1.1 入选标准 纳入标准：①人工膝关节置换相关的文章。
②膝关节置换后感染和并发症。
排除标准：重复研究。
1.2 资料提取策略 由第一作者应用计算机检索维普数据库(/)中与人工膝关节置换后感染有关的文献，检索时限1998-01/2009-10。
检索词：膝关节；全膝置换；感染。
对资料进行初审，并查看每篇文献后的引文。
1.3 对纳入文献的评价 文献类型主要为临床非随机对照研究，病例分析及综述文献。
依据Department of Orthopedics, Shanghai Ninth People’s Hospital, Shanghai 200011, ChinaFang Kai ★, Master, Department of Orthopedics, Shanghai Ninth People’s Hospital, Shanghai 200011, Chinafk571@hotmail. comReceived: 2010-04-28 Accepted: 2010-05-05上海市第九人民医院骨科，上海市200011方 恺★，男，1985年生，上海市人，汉族，2010年上海交通大学医学院毕业，硕士，主要从事膝骨关节炎方面的研究。
fk571@hotmail. com中图分类号:R318 文献标识码:B文章编号: 1673-8225 (2010)30-05650-04收稿日期：2010-04-28修回日期：2010-05-05(20100505009/M ·A)方恺．人工膝关节置换后的假体周围感染ISSN 1673-8225 CN 21-1539/R CODEN: ZLKHAH5651www.CRTER .org纳入排除标准共保留相关文献18篇。
文献[1-2]说明了人工膝关节置换的发生率情况；文献[3-4]介绍了人工膝关节置换后感染的易感因素；文献[5-10]介绍了人工膝关节置换后感染的诊断；文献[11-18]介绍了人工膝关节置换后感染的治疗方法。
2 结果2.1 全膝关节置换后感染的易感因素 全膝关节置换后感染最常见的革兰阳性菌是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌，常见的革兰阴性菌是大肠杆菌和铜绿假单胞菌。
致病菌主要是通过糖蛋白、纤毛和黏附力黏附于假体表面，有些细菌(特别是表皮葡萄球菌)可以产生多糖-蛋白质复合物或者乳多糖乳液来躲避抗生素和机体免疫系统，提高细菌的毒力和耐药性，因此在假体上生长的细菌要比一般细菌对抗生素的抵抗能力强得多，这也是单纯采用非手术治疗难以彻底根除假体周围感染的主要原因[3]。
全膝关节置换后感染常见原因包括术前因素、围手术期因素和术后因素3方面。
术前因素：患者在手术前需进行全面细致的体格检查，及时发现全身和局部的感染病灶。
全膝关节置换对皮肤条件要求严格，若术野皮肤有破损或感染灶，甚至其他部位的感染(如口腔炎或龋齿等)都会增加术后感染的可能。
而患者高龄、一般情况差、糖尿病、免疫抑制治疗、类风湿性关节炎、合并慢性泌尿系感染等均是术后感染的危险因素，需在术前予以控制，降低感染的风险。
围手术期因素：手术环境、止血带的使用、预防性抗生素和假体类型均对全膝关节置换后感染产生影响。
全膝关节置换无菌要求非常高，需严格控制手术环境。
层流空气过滤系统和紫外线空气消毒能有效降低感染的发生率。
此外，严格控制手术间人数可保持手术室的清洁，避免人为因素增加感染的概率；驱血后上止血带可使髓内血管循环的血量降到原血流量的1%，使手术视野清晰，便于操作，缩短术程，降低切口暴露时间。
但造成的低氧状态和预防性抗生素的渗透不足也降低了机体对微生物的抵抗力。
使用止血带达1.5 h 可放气一次，以免造成神经损伤，组织坏死；术前预防性应用抗生素可明显降低置换后感染发生率，临床中最常使用头孢呋辛和头孢盂多，必要时可合并使用氨基糖苷类抗生素。
而术前对手术区皮肤进行细菌培养，应用敏感抗生素可更有效消除耐药菌，减少术后感染[4]，同时用含有庆大霉素的液体反复冲洗伤口(脉冲式冲洗枪最佳)也能降低感染率。
手术时间的缩短既可减少切口的暴露时间也可减少止血带的使用时间，防止长期低氧状态对微生物抵抗力的降低；铰链式或高限制性假体较全髁或单侧假体感染率高，主要由于前者产生较多的金属磨屑能抵制巨噬细胞对细菌的吞噬能力，导致了假体周围的迟发性感染。
骨水泥的使用可造成局灶性骨坏死、骨水泥聚合热损伤等因素导致骨、骨水泥和假体界面的无血管区，缺乏对细菌的抵抗力，增加术后感染的可能性，用抗生素骨水泥可有效预防。
术后因素：患肢术后伤口应采用加压包扎，置引流管一两天后拔出。
术后卧床可产生坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓等并发症也是易感因素，应待患者生命体征平稳后尽早进行康复功能锻炼，但对患肢产生的局部肿胀也可引起感染，需合理安排，循序渐进。
在术后初期合理运用连续被动活动机可增加切口氧含量，降低感染率。
术后如出现皮肤、尿道、胃肠道、口腔黏膜等远隔部位感染，同时合并自身疾病(糖尿病、类风湿性关节炎、使用皮质激素、假体松动等)，则会引起血源性假体感染。
2.2 全膝关节置换后后感染的诊断 全膝关节置换后早期的假体周围感染诊断并不困难，可通过患者自身的易感因素、病史、术后膝关节情况、病理学检查及实验室检查等分析做出正确诊断。