先天性心脏病介入封堵治疗严重并发症的发生和防治王金凤,杨翠燕,薛国宏,刘和平,刘德铭摘要:目的 分析先天性心脏病(先心病)介入封堵治疗中和治疗后严重并发症的发生率、原因及防治措施。
方法对179例3种常见先心病施行了介入封堵治疗,其中动脉导管未闭(PDA )封堵术82例(PDO 组);房间隔缺损(ASD )封堵术56例(ASO 组);室间隔缺损(VSD )封堵术51例(VSO 组)。
对介入治疗中和治疗后发生的10例严重并发症作回顾性分析。
结果 严重并发症总发生率为5159%(10/179),其中PDO 为2144%(2/82);ASO 组为10171%(6/56);VSO 组为3192%(2/51)。
紧急手术率为1112%(2/179)。
结论 先心病介入封堵术是一种微创而有效治疗措施,但其并发症不容忽视,尤以ASD 封堵术发生率最高。
关键词:并发症; 介入治疗; 封堵术; 先天性心脏病中图分类号:R54114 文献标识码:A 文章编号:100725410(2007)0520345203Incidence and treatment of severe complications in interventional therapy for congenital heart diseases W A N G J in 2f eng ,YA N G Cui 2y an ,X U E Guo 2hong ,L IU He 2ping ,L IU De 2ming 1Cardiological Cent re ,208hos pital of PL A ,J ilin Changchun 130021,ChinaAbstract :Objective To analyze the incidence ,causes and treatment of severe complications in interventional therapy for congenital heart disease (CHD )1 Methods One hundred and seventy 2nine patients [82patent ductus arteriosus (PDA ),56atrial septal defect (ASD ),51ventricular septal defect (VSD )]received interventional therapies ,and 10of them had severe complications 1Complication data was analyzed retrospectively 1 R esults The total rate of severe complications was 5159%(10/179),2144%for PDA ,10171%(6/56)for ASD and 3192%(2/51)for VSD 1Two patients (1112%)need for acute surgical therapy 1 Conclusions Though interventional therapies are minor 2invasive and efficient for patients with CHD ,their complications ,especially in ASD ,cannot be ignored 1K ey w ords : Complication ; Interventional therapy ; Occlusion ; Congenital heart disease作者单位:中国人民解放军第208医院心脏中心,吉林长春130021作者简介:王金凤(19652),女,吉林省人,1988年毕业于白求恩医科大学,博士后,副主任医师,硕士生导师,主要从事心血管疾病的研究。
先天性心脏病是小儿常见的心脏病,在存活新生儿中的患病率约占018%,估计我国每年新出生的先天性心脏病患儿有15万左右[1]。
外科手术是先天性心脏病的传统治疗方法,但手术需要开胸和体外心肺转流,创伤大,手术和住院时间长,手术风险高并遗留手术瘢痕,给患者带来巨大的痛苦。
随着先天性心脏病介入治疗的迅速发展,介入封堵已成为单纯房、室间隔缺损和动脉导管未闭的主要治疗手段,取得了良好的疗效。
但介入治疗适应证选择不当或操作技术欠佳,均可造成严重并发症,处理不当甚至发生死亡。
本文结合我科两年来介入封堵治疗所发生的10例严重并发症进行分析,以探讨防治并发症的有效措施。
1 对象和方法111 研究对象2005年1月至2006年12月,我科共介入治疗先天性心脏病179例,其中继发孔房间隔缺损封堵术(at rial septal defect occlusion ,ASO )56例,动脉导管未闭封堵术(patent duct us arteriosus occlusion ,PDO )82例,膜周部室间隔缺损封堵术(ventricular septal defect occlusion ,VSO )51例,全部患者共发生严重并发症10例,无死亡病例。
112 方法在全麻或局麻(8岁以上)下行股静脉和/或股动脉穿刺,穿刺成功后给予肝素100U/kg 。
介入封堵治疗在X 线透视和超声心动图引导下完成,均采・543・中国心血管杂志2007年10月第12卷第5期 用上海记忆公司的封堵器。
术后ASO 组给予肝素10U ・kg -1・h -1持续静脉泵入48h ,VSO 组以同样方法和剂量给肝素24h ,各组均口服阿司匹林3～5mg ・kg -1・d -1,共3个月。
113 并发症的诊断标准急性心包填塞由症状、体征、X 线影像和超声心动图证实;重度房室传导阻滞(at rio 2vent ricular block ,AVB )由心电图、心电监护诊断;溶血由尿颜色和血、尿常规、肝功能化验检查证实;腱索断裂、三尖瓣返流由心脏听诊和超声心动图诊断;封堵器脱落由X 线影像和超声心动图及开胸手术证实;脑栓塞由症状、体征及头部CT 确诊。
2 结果211 并发症发生情况全部患者中出现10例严重并发症,其发生率为5159%(10/179),无死亡病例。
ASO 组6例,发生率为10171%(6/56)。
其中2例术中发生心包填塞,1例术中出现Ⅲ°AVB ,1例封堵器脱落,2例术后出现脑栓塞。
PDO 组因残余分流发生溶血者2例,发生率为2144%(2/82)。
VSO 组出现2例严重并发症,1例于术后第9天出现Ⅲ°AVB ,1例发生腱索断裂,三尖瓣中量返流,其发生率为3192%(2/51)。
212 并发症处理9例患者经积极有效的抢救治疗均获得痊愈。
1例未予特殊处理,仍在随访中。
ASO 组:1例急性心包填塞者行紧急心包引流和开胸手术修补左心耳及房缺;1例心包积血量较少,术中观察1h ,心包液性暗区无增加,患者无不适症状,而临床观察,7d 后发现液体完全吸收而出院,经半年的随访未见异常。
1例封堵器脱落发生在术中释放伞时,到达主肺动脉,经抓捕器固定后行开胸手术取伞及房间隔缺损修补术;1例16mm 的房缺,选20mm 封堵器,房间隔缺损下端距离房室瓣约5mm ,放伞即出现Ⅲ°AVB ,而收伞,给予地塞米松静注无好转,而置入临时起搏器,5d 后恢复正常窦性心律。
2例脑栓塞者于术后第3～4天出现头痛、头晕,1例伴有右侧Babinski 征阳性,均无肢体活动障碍,经头部CT 证实为脑栓塞。
给予抗凝治疗后,症状消失。
PDO 组:2例因残余漏于术后第3天出现溶血,患者经糖皮质激素和碳酸氢钠治疗,1周后恢复正常。
VSO 组:1例术后即刻出现完全性右束支阻滞(completeright bundle branch block ,CRBBB )并左前分支阻滞(left anterior division block ,LABBB ),给予糖皮质激素治疗,于术后第9天,心电监护示Ⅲ°AVB ,并伴有抽搐、晕厥,立即置入临时心脏起搏器,经大剂量的地塞米松和维生素C 等治疗,术后第12天恢复窦性心律,但仍为CRBBB +L ABBB ,经1年的随访,患者无心悸、晕厥等症状,活动不受限,心电图无变化。
1例术后第2天,发现腱索断裂,三尖瓣中量返流,未给予特殊处理,目前仍在随访中。
3 讨论随着先心病介入治疗所用的材料及工艺的不断发展,介入封堵治疗已经成为先心病ASD 、PDA 和VSD 的首选治疗方法。
但手术前适应证选择不当、操作技术不熟练、介入治疗经验不足等原因,都可能出现严重并发症,如果处理不当或不及时,可导致死亡[224]。
本组病例介入封堵结果显示,严重并发症的发生率为5159%,其中ASO 组最高,达10171%,其次是VSO 组为3192%,最少的是PDO 组,为2144%。
可见介入封堵治疗的并发症不容忽视,回顾性分析其发生的原因和相关因素,探讨其防治方法极为重要。
311 急性心包填塞心血管疾病的介入治疗过程中均可发生,发现与抢救不及时可导致患者死亡。
尤其是全麻的患儿,没有主诉,早期易被忽视,而抢救不及时。
我科共有2例ASD 患者发生急性心包填塞,均发生在右心导管在左心房中欲入左上肺静脉时误入左心耳,穿破左心耳导致心包填塞。
预防措施:右心导管经房间隔缺损口进入左上肺静脉的过程中,必须保证“J ”头超滑导丝在前探查左肺静脉,导管在后,在钢丝引导下进入左肺静脉,可避免发生右心导管顶破左心房或左心耳。
312 残余分流与溶血常见于PDA 和VSD 封堵术患者,本组2例均发生于PDO 组。
预防措施:PDA 与VSD 应尽量封堵完全,可以有穿过封堵器残余分流,但封堵器边缘不可有分流。
术后有残余分流者应严密观察尿量及颜色,并查血、尿常规。
严重溶血内科保守治疗无效、血红蛋白持续下降者,可用异物钳取出封堵器或用弹簧圈再次封堵残余漏;上述方法无效或难以施・643・ Chinese Journal of Cardiovascular Medicine ,Oct 2007,Vol 12.No 5 行者需外科手术治疗。
313 严重心律失常ASD和VSD患者封堵术后最常见的严重心律失常是AVB。
因为房室结和希氏束走行于房室瓣十字交叉和膜部室间隔,ASD和VSD介入治疗后,封堵器的位置紧靠房室传导系统,封堵后局部水肿,造成房室传导系统受损[5]。
本组病例中在ASO和VSO组各有1例发生Ⅲ°AVB。
预防措施:对ASD、VSD患者,术中、术后常规心电监护及心电图检查; VSD患者术后AVB发生时间可能较晚,较晚出现或继续加重的传导阻滞可能是随着室间隔的运动,具有记忆功能的封堵器发生弹性回缩,产生或加重对传导束的压迫。