论　著文章编号:1005-2208(2008)03-0197-03

腹腔镜迷你胃旁路术治疗单纯性肥胖并2型糖尿病

蔡景理,郑成竹,陈丹磊,李心翔,李　磊,吴金声,胡旭光,李际辉,印　慨,柯重伟

作者单位:第二军医大学附属长海医院微创外科,上海200433通讯作者:郑成竹,E2mail:fredzhengzz@hotmail.com

【摘　要】　目的　报告成功实施腹腔镜迷你胃旁路术治疗单纯性肥胖并2型糖尿病病人1例。方法　第二军医大学附属长海医院微创外科于2007年11月对1例伴有2型糖尿病的单纯性肥胖症病人行腹腔镜迷你胃旁路术。结果　病人手术顺利,手术时间135min,术中出血20mL。术后30d内无手术并发症,随访30d,体重下降15kg,体重指数(BMI)减少419。术后第8天停用一切降糖药物,各项糖尿病检查指标均正常。结论　腹腔镜迷你胃旁路术是相对安全、简单的术式,近期减重效果良好,对2型糖尿病具有很好的治疗效果。【关键词】　病态肥胖症;腹腔镜迷你胃旁路术;2型糖尿病中图分类号:R6 文献标志码:A

Laparoscopicmini2gastricbypassforthetreatmentofmorbidobesity CAIJing2li,ZHENGCheng2zhu,CHEN

Dan2lei,etal.MinimallyInvasiveSurgeryCenter,ChanghaiHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondingauthor:ZHENGCheng2zhu,E2mail:fredzhengzz@hotmail.comAbstract　Objective　Toinvestigatethepreliminaryexperienceandclinicaleffectoflaparoscopicmini2gastricbypassinthetreatmentofmorbidobesity.Methods　Laparoscopicmini2gastricbypasswasperformedforapatientwithmorbidobe2sityaccompaniedwithtype2diabetesmellitusinNovember2007intheMinimallyInvasiveSrugeryCenterofChanghaiHospitalofSecondMilitaryMedicalUniversity.Results　Theoperationwassuccessfullyperformedwithoutanycomplica2tions.Theoperationtimewas135min,and20mLbloodwaslost.After30days,thepatient’sbodyweightreducedby15kgandBMIdecreased419kg/m2.Diabetesindicatorsreturnedtonormalinthe8thpostoperativedaywithoutanymedica2tion.Conclusion　Laparoscopicmini2gastricbypassisarelativelysafeandsimpleprocedure.Theshort2termeffectsforweightreducingareoptimal,andtheprocedurehasgoodtherapeuticeffectontype2diabetesmellitus.Keywords　morbidobesity;laparoscopicmini2gastricbypass;type2diabetesmellitus

迷你胃旁路术(mini2gastricbypass)是由Rutledge[1]于1997年9月7日开始实施并于2001年首先报道的,我们医院微创外科于2007年11月完成国内首例腹腔镜迷你胃旁路术,效果显著。现报告如下。1　临床资料病人男性,39岁。渐进性体重增加二十余年,以单纯性肥胖收住入院。病人食量大于常人,活动量正常,无明显活动后心悸、气短,睡眠时打鼾现象明显。既往2型糖尿病病史十余年,合并糖尿病肾病,术前每日使用长效胰岛素40IU。血糖控制良好,否认高血压、心脏病等病史。无家族性肥胖史。入院后体格检查:身高175cm,体重111kg,腰围125cm,臀围118cm,腰臀比1∶0194,全身均匀肥胖,体重指数(BMI)3612。血常规、肝功、血生化检查基本正常,心电图、胸片检查未见异常。肺功能检查提示肺通气功能轻度下降。胃镜检查提示浅表性胃炎,十二指肠球部炎症。超声检查:脂肪肝。术前血气分析:高碳酸血症,低氧血症,

呼吸性酸中毒。性激素、皮质醇、甲状腺功能、促肾上腺皮质激素正常。术前血糖、胰岛素、糖化血红蛋白的术前术后对比见表1。

2　手术方法及术后情况气管插管全身麻醉,取头高足低仰卧分腿体位。采用气腹针穿刺法建立气腹。压力设定为15mmHg(1mmHg=

01133kPa),待腹部膨隆后于脐孔上方横行切开皮肤约1cm,置入10mm加长套管。采用5孔法操作,脐孔左上方置入10mm套管作为主操作孔。脐孔右上方置入5mm套管作为辅助操作孔,左侧锁骨中线肋缘下置入5mm套管用

·791·中国实用外科杂志2008年3月第28卷第3期表1　术前和术后糖尿病指标变化情况血糖(mmol/L)空腹餐后2h胰岛素(mIU/L)空腹餐后2h空腹糖化血红蛋白(%)C肽(μg/L)空腹餐后2h

术前6.18.316.0817.817.21.792.14

术后12d4.56.014.1227.986.54.964.73

于帮助暴露,剑突下10mm穿刺孔用于置入腹腔镜肝脏牵开器。探查发现腹内广泛脂肪沉积,肝表面有均匀脂肪沉积,胃结肠韧带、肝胃韧带及肠系膜均明显肥厚。助手拨开肝左外叶,术者以无损伤抓钳抓住胃底并向右下方牵开,显露食管下段、贲门和HIS角,确定贲门、食管下端和左膈肌脚交汇处,以超声刀于左膈肌脚外缘处切开其浅面浆膜。肝脏牵开器下移,显露小网膜,用超声刀在胃左动脉第3分支以下紧贴胃小弯分离肝胃韧带。在浆肌层和迷走神经胃后支之间分离胃后壁,分离后用直线切割缝合器于距食管胃交界4cm处分次将胃底部横行切断,形成一个容积约30mL左右的管状小胃囊,远端胃旷置。提起大网膜和横结肠找到Treitz韧带,将一根10cm长的布带由trocar送入腹腔,测量Treitz韧带以下的小肠袢长度80cm,在横结肠前将上提的空肠和近端小胃囊缝合牵引线,用超声刀在残胃和空肠各切开一小口,用45cm的直线切割缝合器行胃小囊空肠吻合,将胃管送入近端空肠内,用320可吸收线连续缝合关闭插入直线切割缝合器的小口,完成胃小囊空肠吻合。腹腔注水后,经胃管打气后检查吻合口无渗漏,在胃空肠吻合口处放置引流管从左上腹穿刺口引出,缝合各切口(图1,图2①～󰁠λω)。手术出血20mL,手术时间135min。图1　迷你胃旁路术示意图 术后第2天病人排气、下床活动,术后第3天行上消化道碘水造影后拔除胃管开始进流质,术后第8天进食全量流质,术后12d进半流质饮食,出院。术后12d测量体重下降10kg。无并发症发生。出院时嘱病人进流质饮食,补充足量蛋白质(一般每天需60～80g)和必需维生素及微量元素。术后30d随访,体重又下降5kg,BMI减少至3113。术前和术后血糖控制情况:术前和术后血糖、胰岛素、糖化血红蛋白变化情况见表1。术前每日使用长效胰岛素40IU,术后第8天进食全量流质停用一切降糖药物,每日监测4次血糖均正常。术后第12天出院。3　讨论腹腔镜Roux2en2Y胃旁路术是目前应用最多的减肥术式,在美国已成为减肥手术的标准术式。美国外科医师Wittgrove等于1994年首度报告腹腔镜Roux2en2Y胃旁路术。腹腔镜Roux2en2Y胃旁路术胃小囊要与远侧的胃完全分开,胃小囊的容量要限制在12～25mL。旷置远端胃、全部的十二指肠和近端空肠。胃小囊与空肠Roux臂的吻合在结肠前或结肠后,Roux臂的长度根据病人的肥胖程度在75～150cm之间选择。腹腔镜Roux2en2Y胃旁路术有较好的减重效果,标准的75cmRoux臂胃短路术通常可减重50kg,大约是体重超重部分的65%～70%;BMI减少,为术前的35%。可在1～2年达到减重平台期,达到减重最低点以后,体重可能会有10kg左右反弹。腹腔镜Roux2en2Y胃旁路术对肥胖症伴发的2型糖尿病有很高的治愈率。但是腹腔镜Roux2en2Y胃旁路术手术技术复杂、手术时间较长、手术并发症发生率较高。手术中转率为018%～1118%。早期并发症发生率313%～1510%,晚期并发症发生率212%～2710%。吻合口漏是最常见的并发症,发生率为115%～515%。以上的数据反映了Roux2en2Y胃旁路术有着较大的风险性[2]。Rutledge[1]首先报告腹腔镜迷你胃旁路术,并对Roux2

en2Y胃旁路术进行改良,将胃小弯管状切除后行BillrothⅡ式胃空肠吻合形成了迷你胃旁路术,将2个吻合口减少至1个。腹腔镜迷你胃旁路术手术减重的原理与腹腔镜Roux2en2Y胃旁路术类似,通过减少胃的容积以及吻合口跨过十二指肠和部分空肠,减少食物的吸收。在手术操作上,

腹腔镜Roux2en2Y胃旁路术需要在高位行结肠前或结肠后的胃小囊和空肠吻合,而腹腔镜迷你胃旁路术在低位行结肠前的胃小囊和空肠吻合,减少了1个吻合口。因此,降低了手术难度,缩短了手术时间,手术的学习曲线由腹腔镜Roux2en2Y胃旁路术的75～400例降低至30例左右[3]。腹

腔镜迷你胃旁路术近端空肠肠袢长度根据病人的肥胖程度在40～200cm之间选择,近端空肠肠袢长度越长减重效果越好,但术后容易出现缺铁性贫血和营养不良。李威杰等建议BMI<40,近端空肠肠袢长度在150cm左右,可根据BMI调整近端空肠肠袢长度。腹腔镜Roux2en2Y胃旁路术仅保留10～30mL的胃小囊,而腹腔镜迷你胃旁路术将胃小弯管状切除,保留更多的胃小囊容积,并且有较好的血供,从而减少吻合口漏的发生率。腹腔镜迷你胃旁路术胃

·891·中国实用外科杂志2008年3月第28卷第3期