手术治疗三踝骨折的临床观察作者：闫德明，李亚伟，刘拥军，王殿钦，刘红军
【摘要】目的探讨三踝骨折手术及术后康复的效果。
方法2003～2007年共诊治62 例三踝骨折患者，男32 例，女30 例;年龄14～81 岁，平均38.3 岁。
按Danis Weber分类，B型38 例，C 型24 例。
外踝骨折行纯钛金属板螺钉内固定，内踝骨折采用全螺纹松质骨螺钉及张力带固定。
对于大于关节面1/4时的后踝骨折，从前方置入4.5 mm加压螺钉固定。
手术的标准是肉眼下解剖复位，术后进行规范的功能锻炼，不使用石膏外固定。
结果随访6～12个月，平均9个月。
59 例背伸18°～20°，跖屈42°～50°，达正常范围;3 例背伸12°～15°，跖屈40°～48°，均为术后6个月内。
患者满意61 例，满意率高达98.4%。
结论完好的复位、稳定的内固定及积极的术后康复可使大多数三踝骨折患者恢复踝关节的正常功能。
【关键词】三踝;骨折;内固定
三踝骨折是一种常见的踝关节骨折，致伤原因多为行走扭伤、骑自行车摔伤、运动损伤、交通及建筑工地意外伤等。
随着人口老龄化及城镇生活交通的复杂变化，此类骨折的发生在不断增加[1]。
三踝骨折手术治疗方法如克氏针、普通螺钉、加压螺钉、可吸收螺钉、金属板及张力带固定等均有报道[2]。
2003～2007年笔者共诊治62 例三踝
骨折，采用纯钛金属板螺钉内固定，结合围手术期康复治疗，取得满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组共62 例，男32 例，女30 例;年龄14～81 岁，平均38.3 岁。
按Danis Weber分类，B型38 例，C型24 例。
1.2 术前处置本组病例均在入院后48 h内进行手术。
对无明显下肢肿胀者或有开放性伤口的患者，受伤8 h内及时进行手术;对受伤时间超过8 h并有明显下肢水肿者，入院后首先将患肢抬高行下肢静脉泵等治疗，8～20 h肿胀消退后手术治疗。
所有患者术前2 h 开始静脉滴注抗生素。
1.3 手术方法手术采用腰部硬膜外麻醉，使用止血带。
手术的顺序为外踝、内踝和后踝。
外踝骨折以外踝尖为中心，作外踝弧形切口，B型和C型骨折均采用纯钛金属板及螺钉内固定。
骨折线为横行时选用6孔点状接触板，于骨折线两端各留置3孔，在胫距关节面以上水平置入皮质骨螺钉;在其水平以下，置入松质骨螺钉，并注意入钉长度，不可进入外踝与距骨之间的关节面。
此外，对于外踝骨折线为斜形，骨折复位后，若骨折线方向在失状位，可经放置在外侧的固定板置入1枚螺钉垂直骨折线;若骨折线方向在额状位，可先从失状线垂直骨折线置入第1枚螺钉，然后再进行外侧板钉固定的操作。
对合并胫腓前韧带损伤者，在外踝固定后由原切口行韧带修补。
内踝骨折
以内踝尖为中心做内侧弧形切口，切开皮肤、皮下组织，尽可能小范围剥离骨膜，显露骨折线后内翻踝关节，使骨折复位，用巾钳临时固定，分别于前后沿内踝关节面的方向平行置入1～2枚全螺纹松质骨螺钉;如果是粉碎性骨折，可根据情况补用张力带固定。
对于大于关节面1/4的后踝骨折，固定时根据后踝骨块的移位方向，借用外踝或内踝的切口进行骨折复位，从前方置入4.5 mm加压螺钉固定。
骨折复位的标准是肉眼观察下解剖复位。
1.4 术后治疗术后常规给予抗生素，患肢抬高位，前3天继续使用下肢静脉泵消除和防止下肢肿胀和淤血;从第4天起患肢使用CPM进行活动，使踝关节在无痛前提下逐渐达到生理活动度，同时进一步防止下肢深静脉血栓形成;术后10 d起嘱患者在床上进行踝关节主动活动;术后2周嘱患者非负重站立;6～8周X线片显示骨折线模糊，患肢开始负重练习行走。
术后不使用石膏外固定。
2 结果
本组62 例患者随访及康复指导6～12个月，平均9个月。
60 例(96.8%)X线显示骨折愈合无移位，踝关节位置及间隙正常，2 例可见踝关节周围骨质疏松。
踝关节伸屈活动：59 例(95.2%)背伸18
°～20°，跖屈42°～50°，达正常范围;3 例背伸12°～15°，跖屈40°～48°，均为术后6个月内。
患者满意61 例，满意率高达98.4%。
3 讨论
3.1 踝关节解剖及其骨折的特点踝关节由胫骨、腓骨下端和距骨形成，属于屈戊关节，关节结合紧密，以屈伸为主要活动方向，以负重为主要功能[3]，当腓骨下端骨折伴下胫腓联合分离时距骨外移不稳定、踝穴增宽，导致踝穴解剖结构破坏。
Ramsey等[4]所作的关于胫骨和距骨接触面积的研究表明，距骨外移1 mm可造成接触面积减少42%，踝穴的完整性依赖于：a)腓骨的正常长度以及在胫骨腓切迹中的精确位置;b)下胫腓联合的完整。
现在认为外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要的一环[5]，其次是内踝，下胫腓韧带对维持踝关节的稳定也有重要意义。
本组三踝骨折病例术中均达到解剖复位，内固定顺序按外、内、后踝进行外踝的完整和下胫腓关节的稳定是踝关节修复的第一步，内踝的固定有利于后踝手术的操作，同时部分后踝骨折复位后可以不必加用内固定。
3.2 三踝骨折中使用的内固定方法固定外踝习惯上采用克氏针、螺钉、普通材料金属板。
前两者内固定特点是操作简单，骨膜及周围软组织剥离少，但最大的弱点是不易解剖复位且固定不牢固。
金属板钉固定是B、C型骨折的最佳选择，尤其对于长斜形骨折是其他方法难以替代的。
在斜形骨折板钉固定时，钢板应置于横折线侧，尽量避免置于斜形折线侧，以增加螺钉持骨的强度，同时避免螺钉进入骨折线，这样可以明显增加固定强度和稳定性。
本组外踝骨折为B、C 型，全部采用纯钛金属板螺钉内固定，其就质量轻、可塑性好、组织反应小，是一种理想的内固定材料，术后取得满意效果。
内踝、后踝骨折采用螺钉固定是较好的选择，我们体会内踝骨折块较小且为松质骨，钻孔后采用加压螺钉固定易引起碎裂或骨块移位，因此，强调钻孔和拧入螺钉时维持骨折端的稳定，采用全螺纹松质骨螺钉固定，增加螺纹持骨量，有利于骨折块的完整和维持复位后的稳定。
如果内踝是粉碎性骨折，可根据情况补用张力带固定。
对于后踝骨折大于关节面1/4时，复位后从前方置入4.5 mm加压螺钉固定，手术操作方便，固定牢固。
由于在踝关节的伸屈运动中，腓骨下端有轻微的内外、前后、上下移动和沿纵轴的旋转活动，固定下胫腓关节会扰乱正常生理下踝关节的活动。
因此对合并胫腓前韧带损伤者，由原外踝弧形切口行韧带修补方便易行，不增加踝周围软组织手术创伤，有利于下胫腓的生理稳定。
无需用螺钉固定下胫腓。
3.3 三踝骨折内固定手术后的康复治疗三踝骨折内固定手术后早期容易出现下肢水肿，后期容易出现关节活动受限。
三踝骨折解剖复位及稳定的内固定为早期锻炼提供了条件，为此我们采取患肢抬高位，前3天继续使用下肢静脉泵消除和防止下肢肿胀和淤血;从第4天起患肢使用CPM进行活动，使踝关节在无痛前提下逐渐达到生理活动度，同时进一步防止下肢深静脉血栓形成;术后10 d起嘱患者在床上进行踝关节主动活动;术后2周嘱患者非负重站立;6～8周X线片显示骨折线模糊，患肢开始负重练习行走。
术后不使用石膏外固定。
本组病例术后下肢肿胀和淤血均较轻，无骨折断端移位，术后6个月患者满意率高达98.4%。
术后系统的肢体功能康复锻炼对踝关节功能的恢复是重要的一环，应给于充分的重视。
【参考文献】
[1]Court Broun CM，Mcbirnie L，Wilson G.Adult ankle fracture an increasing problem[J].Acta Orthop Scand，1998，69(1)：4347.
[2]刘春杰，李福平.三踝骨折的治疗体会[J].实用骨科杂志，2007，13(9)：572573.
[3]郑思竟.人体解剖学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1985：62.
[4]Ramsey PL，Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift[J].J Bone Joint Surg(Am)，1976，58(3)：356.
[5]Mandracchia DM，Mandracchia VJ，Buddecke DE.Malleolar fractures of the ankle：A comprehensive review[J].Clin Podiatr Med Surg，1999，16(4)：679723.
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