附件3：

福建省中小学特级教师推荐表

姓 名

工 作 单 位

学校（单位）主管部门

福建省教育厅 制

2006年6月 填 表 说 明

1、本表一式3份，表中内容一律用电脑录入，并用A4纸双面打印。

2、表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。

3、本人照片使用近期1寸免冠正面彩照。

4、学历栏应填写本人最高学历。

5、主要学习工作简历栏中应注明在农村学校任教或参加城镇教师支持农村教育活动情况和班主任工作经历。

6、获奖情况含校级领导任职期间所在学校的获奖情况。

7、学校（单位）推荐意见栏，应简要说明被推荐者的政治思想表现、业务能力和水平、工作成绩、教育教学成果等。

姓 名 性别 民族 出生年月

照

片 工作单位 政治面貌

参加工作时间 任教

学科 具有何种

教师资格

现任专业技术职务及聘任

时间 现任行政职务及

任职时间

学历/学位 毕业学校及专业

任高级职务以来担任班主任工作年限 参加何学术团体任何职务

社会兼职

通讯地址

(含邮政编码)

联系电话

(含手机)

主 要 学

习 经 历

主 要 工

作 经 历

学生德育和班主任工作情况

2001年以来年度考核和教学工作量情况 年 度 年度考核等次 教学工作量

2001-2002学年

2002-2003学年

2003-2004学年

2004-2005学年

2005-2006学年

获 奖

情 况

主要学术论著、经验总结或研究报告

教育教学

工作主要

情况 公开课、示范课或专题讲座情况

参与课题研究工作情况

指导培养

教师情况

个人成就、

主要贡献

和业绩（限500字以内）

学校（单位）

推荐意见

盖 章

2006年 月 日

市、县(区)教育局或省属学校主管厅（局）推荐意见

盖 章

2006年 月

日 省属学校主管厅（局）、设区市教育局纪检组意见

盖 章

2006年 月 日

设区市教育局或省教育厅省属学校评审

小组意见

评委人数 到会人数 表 决 结 果

同意人数 不同意人数

评审小组组长（签字）：

盖 章

2006年 月 日

福建省中小学特级教师评审委员会意见

主任委员（签字）： 盖 章

2006年 月 日