混合型酸碱平衡紊乱
双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分。 此外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。 酸碱一致性：呼酸+代酸；呼碱+代碱。 酸碱混合性：呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸+代碱。 三重性酸碱平衡紊乱：呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代 碱。 混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。
说明
血液缓冲迅速，但不持久；肺调节 作用效能大， 30 分钟达高峰，仅对 H2CO3有效；细胞内液缓冲强于细胞 外液，但可引起血钾浓度改 变；肾 调节较慢，在 12 － 24 小时才发挥作 用，但效率高，作用持久 。
潜在HCO3 定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高。


潜在HCO3- = 实测HCO3- + △AG，即无高AG代酸时，体内应有 的HCO3-值。
意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高 AG代酸时等量的HCO3-下降。 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存 在。 例：pH 7.4 ，PaCO2 40 mmHg ，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L ，Na+ 140mmol/L [分析] ：实测HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol ＞14mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计 算潜在HCO3- = 实测HCO3-+△AG =24+△AG =38mmol/L，高于正 常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。
2、肺呼吸： PaCO2↑或PH↓使呼吸中枢兴奋， PaCO2↓或PH↑使呼吸中枢抑制。通过调节使 HCO3-/H2CO3趋于20/1，维持PH值的相对恒定。
3、肾脏排泄和重吸收： ① H+分泌和重吸收： CO2+H2O(在CA作用下)←→H2CO3→H++HCO3近端小管和远端集合小管 泌氢，对碳酸氢钠进行重吸收。 ② 肾小管腔内缓冲盐的酸化： HPO42-+H+→H2PO4氢泵主动向管腔内泌氢与HPO42-成H2PO4- 。 ③ NH4+的分泌： 谷氨酰胺(在谷氨酰胺酶的作用下)→NH3+HCO3- NH3+H+→NH4+ 通过Na+/NH4+交换，分泌到管腔中。集合管则通过氢泵泌 氢与管腔中的NH3结合成为NH4+。 4、细胞内外离子交换： 细胞内外的H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl--HCO3-，多位于红 细胞、肌细胞、骨组织。酸中毒时常伴有高血钾，碱中毒时， 常伴有低血钾。
酸碱平衡紊乱主要分为以下五型：
代谢性酸中毒——根据AG值又可分为 AG增高型和AG正常型。 AG增高型代酸：指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增多时的代谢性 酸中毒。特点：AG增多，血氯正常。 AG正常型代酸：指HCO3- 浓度降低，而同时伴有Cl-浓度代偿性升高时，则呈 AG正常型或高氯性代谢性酸中毒。特点：AG正常，血氯升高。 呼吸性酸中毒——按病程可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。 呼吸性酸中毒是以体内CO2潴留、血浆中H2CO3浓度原发生增高为特征的酸碱 平衡紊乱。 代谢性碱中毒——根据对生理盐水的疗效，将代谢性碱中毒分为用生理盐水 治疗有效的代谢性碱中毒和生理盐水治疗无效的代谢性碱中毒两类。 代谢性碱中毒是血浆HCO3-浓度原发性升高为基本特征的酸碱平衡紊乱。 呼吸性碱中毒—— 按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中毒。 呼吸性碱中毒主要是由于肺通气过度所引起的以血浆中H2CO3浓度原发性减 少为特征的酸碱平衡紊乱。 混合型酸碱平衡紊乱
意义： 1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多 本周氏蛋白。 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。 例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL-90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L [分析] ： 单从血气看，是“完全正常” ，但结合电解质水平，AG=26mmol，＞14mmol ，提示伴高AG代谢性酸中毒。
动脉血分析六步法
酸碱平衡
机体调节酸碱物质含量及其比例，维 持血液pH值在正常范围内的过程。
酸碱平衡紊乱
酸碱负荷过度或调节机制障碍导致 体液酸碱度稳定性破坏。
分型
根据血液pH的高低，<7.35为酸中毒，>7.45为碱中毒。 HCO3-浓度主要受代谢因素影响的，称代谢性酸中毒或代谢 性碱中毒。 H2CO3浓度主要受呼吸性因素的影响而原发性增高或者降低 的，称呼吸性酸中毒或者呼吸性碱中毒。 在单纯性酸中毒或者碱中毒时，由于机体的调节，虽然体 内的HCO3-/H2CO3值已经发生变化，但pH仍在正常范围之内 ，称为代偿性酸中毒或代偿性碱中毒。 如果pH异常，则称为失代偿性酸中毒或失代偿性碱中毒。
酸碱来源
可经肺排出的挥发酸—碳酸；是体内产生最 多的酸性物质。H2CO3→HCO3-+H+ 肾排出的固定酸—主要包括硫酸、磷酸、尿 酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、β—羟丁酸和 乙酰乙酸等。 碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸 盐的代谢。
机体调节
1、血液缓冲系统：HCO3-/H2CO3是最重要的缓 冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性 缓 冲系统 ）。两者的比值决定着pH值。正常 为 20/1，此时 pH值为7.4。其次红细胞内的Hb/HHb，还有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。
阴离子间隙（AG）
定义：AG ＝ 血浆中未测定阴离子（UA) －未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ + UC ＝ HCO3- + CL- + UA AG ＝ UA － UC ＝ Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：10～14mmol