顶岗实习中期检查信息表
学生个人信息
学号 姓名 性别 专业代码 专业名称 专业方向 专业方向代码

学生主要实习单位信息
单位名称 单位详细地址 单位人和联系电话

学生主要实习岗位有关信息
实习岗位 实习时段 是否有保险 保险险种名称和保额
岗位与专业是否对口

主要实习单位指导教师信息1
姓名 性别 出生年月 参加工作时间 学历 学位 专业技术职称

主要实习单位指导教师信息2
职业资格(技能等级) 职业资格(技能等级)获取年月 现工作职务 任职年月

主要实习单位指导教师信息3
教学进修项目 教学进修时段 教学进修地点 派出单位

说明：（1）实习单位详细地址应与实习单位相对应。（2）本表由学生本人及征询企业人员后填写，
并于实习中期报送给学校指导教师。（3）表中涉及时间、时段或年月等栏目的填写，请用阿拉伯数字
连续进行，如22019年12月30日，以“220191230”格式填写。22019年1月1日，以“2201901”格
式填写。

附件4

顶岗实习成绩鉴定表

20____——20____学年第__学期
总 第 学 期

学 号：
姓 名：
年级专业：
电子邮箱：
QQ号： __
手 机 号：

实 习 小 结
一、顶岗实习总体情况

二、顶岗实习主要收获
续前表
三、顶岗实习中发现的专业知识、技能和职业素质存在的差距

四、进一步提高专业技能和职业素质的打算
实习成绩鉴定表

实
习
岗
位
工
作
情
况
评
价

工作态度： A.认真 B.较认真 C.一般 D.较差
实习单位总评成绩（按百
分制打分）:
专业理论： A.强 B.较强 C.一般 D.较差

专业技能： A.强 B.较强 C.一般 D.较差
敬业精神： A.好 B.良好 C.一般 D.较差
工作效果： A.好 B.良好 C.一般 D.较差
创新意识： A.强 B.较强 C.一般 D.较差
评语:

主要实习单位指导教师(师傅)签名:
实习单位盖章：
年 月 日

综
合
鉴
定
成
绩

实习单位评价（60%）：
实习总成绩 百分制 平时和中期检查（30%）：
五级制
实习小结（10%）：

评语:

学校指导教师签名:
学生所在系部盖章：
年 月 日