1 糖尿病足护理研究进展
上海市嘉定区中心医院内分泌科 任冬梅 201800
［摘要］目的 通过对糖尿病足患者的健康教育、心理护理、饮食指导、足部保护、清创换药、血糖控制、中医药应用，以降低糖尿病足的发生率及截肢率,节省医疗费用、提高患者的生活质量。 结论：有效的护理是防止发生严重足部并发症，提高糖尿病患者生活质量的重要措施。
［关键词］糖尿病足 护理
糖尿病足是糖尿病的重要并发症之一，发病主要与糖尿病患者的末梢神经病变、血管病变和细菌感染三大因素有关。临床主要表现为足部疼痛、皮肤溃疡和肢端坏疽等症状。据统计，有5％-10％的糖尿病患者有不同程度的足溃疡，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍[1]。在我国糖尿病足患病率为0.9％-14.5％[2]。糖尿病患者因糖尿病足而截肢带来严重的损害并影响其生活质量，给身心造成极大痛苦。做好糖尿病足的护理是提高糖尿病患者生活质量，减轻患者痛苦的有效方法。在糖尿病足的预防、控制继发感染和促进溃疡愈合，护理均是重要的一个环节，缺少良好护理的糖尿病足不可能取得满意疗效。从健康教育、心理护理、饮食指导到足部保护、清创换药、血糖控制，护理均发挥着不可替代的作用。最近中医药在糖尿病足的应用越来越多，也为我们护理工作提供了新的课题。
1.健康教育
糖尿病是一种终身疾病，良好的依从性及掌握相关的自我保健知识能够使截肢的发生率减少45％-85％[3]。普及糖尿病知识，提高自我保健意识是治愈糖尿病足的基础，因此，需做好糖尿病足患者的健康教育：
1.1帮助患者树立正确的观念，了解糖尿病是一种终身性疾病，要学会自我管理，不能当作一种负担。
1.2让患者了解糖尿病足是如何引起的及其危害程度，发放糖尿病宣传册，提高患者对治疗的依从性和自我管理的自觉性，让患者了解糖尿病足的危险因素及诱发因素，增强足部的防护意识。
1.3加强检查，由于足部感觉迟钝或障碍，患者对疼痛、冷热、压迫感等不能清楚感知。因此，糖尿病患者应养成每天检查足部的习惯，注意有无水疱和皮肤擦 2 损，定期到医院进行足部全面检查。
1.4出院时嘱患者保持乐观，合理、规律安排生活和工作，避免过劳和情绪激动，保证充足的睡眠。
1.5教会胰岛素注射技术，定时查血糖、尿糖，使血糖控制在最佳状态。
1.6叮嘱要戒烟，并注意健足的护理，以免双足功能损伤。
1.7嘱患者做适当的运动，运动量因人而异，运动以餐后1小时为宜，从轻到重循序渐进。运动疗法具有降糖、降压、减肥、减轻高胰岛素血症、降低甘油三脂及高密度脂蛋白等作用，减少降糖药物的用量。
2.心理护理
糖尿病足患者承受着踱行、疼痛的痛苦，重者甚至面对截趾的危险，所以极易产生焦虑，紧张，抑郁等消极情绪[4]。因此，应对患者进行心理方面的护理指导。鼓励其树立战胜疾病的信心和勇气，使其积极配合做好各项工作。对于情绪不稳定，有恐惧及抑郁心理的患者，可以采用如下护理对策[5]：
2.1告知患者精神紧张可致胰高血糖素分泌增加而使血糖波动，尽量调动患者及家属的正性心理，如每次换药将创面好转的信息反馈给患者及家属，形成一种良好的气氛。
2.2加强与患者及家属的沟通，了解患者的期望和担忧，耐心解释病情，对患者及家属进行心理辅导并取得信任。
2.3让患者参与治疗方案的确立，以调动患者的主观能动性，建立共同参与的新型护患、医患关系。
3.饮食指导
3.1人院后实行严格的饮食控制，给予低盐、低脂、清淡易消化、富含维生素饮食，指导患者定时、定量进食，按患者情况合理分配蛋白质、脂肪、碳水化合物的比例，一日三餐按1／5、2／5、2／5或各1／3分配，食谱可多样化，禁止饱餐，绝对戒烟限酒。
3.2指导患者及家属学习日常食物热量的计算、食物的搭配方法、营养的计算方法、低血糖的预防及发生时的处理措施等。
4.足部保护
糖尿病患者往往不重视足部的病变，而使患者充分认识其危害性，预防糖尿 3 病足的发生，必须具备正确的防护知识，应注意以下几点：
4.1每日检查足部，特别是趾间、足底．注意皮肤有无水疱、擦伤、裂口，局部皮肤是否有红肿；注意是否有胼胝、鸡眼、足癣，足背动脉博动及皮肤感觉是否正常；注意评估发生足溃疡的危险，制订个性化的预防措施加以控制。
4.2每日洗脚，水温以38-40℃为宜，洗脚时间不宜过长，以10 min为宜，用中性肥皂。洗脚后应用干净、柔软、吸水性好的毛巾将脚擦干，擦脚用的毛巾最好为白色，以便及时发现是否有血迹或脓迹。冬季洗脚后，不要使用热水袋、电热器或直接烧火取暖。
4.3保持皮肤干软。血糖浓度高会导致皮肤干裂，皮肤裂开意味着细菌更容易在皮肤下生长，感染之后更难治愈，每天擦少量润肤液，保证足部干燥(不湿不粘)，但要把润肤液弄到脚趾之间。
4.4修剪趾甲。趾甲过长易裂而伤及甲周围组织，修剪趾甲应在洗脚后进行，切勿将趾甲剪太短，修剪时光线要足，患者视力较差或手抖时可帮助其修剪。
4.5穿宽松的鞋子及吸汗、透气性好的袜子，袜子不要有补丁或破口，以免脚受压不均，影响血液循环。
4.6足底穴位按摩在常规糖尿病治疗的基础上可以明显改善早期糖尿病足的病变，在一定程度上减缓了糖尿病足的病变速度[6]。
5.清创换药
根据溃疡的深度、面积、渗出多少以及是否合并感染等来决定处理原则、换药次数、局部用药种类。
5.1局部红肿者，给予硫酸镁湿敷。有水疱、血疱，应在严格消毒条件下，选用无菌注射器将水疱内容物抽出，并涂以2.5％碘酊预防感染。创面感染者，应定期采集创面感染分泌物做细菌培养及药敏试验。对感染轻和分泌物少者用生理盐水清洗，涂以碘伏，2次／天，并抬高下肢，保持局部伤口干燥。感染严重或有坏疽者，先用3％双氧水或呋喃西林溶液消毒，清洗伤口，用无菌剪刀剪去坏死组织，将坏死组织及脓液彻底清除，以不损伤正常组织或不出血为宜。感染较重及干性坏疽、湿性坏疽，创面清理后局部用生理盐水100 ml+普通胰岛素8U+庆大霉素8U混合液无菌纱布和康复新口液无菌纱布交替湿敷创面，1次／天，换药时注意观察刨面肉芽组织生长情况。已形成脓肿者，及时切开引流排脓，对口 4 小腔大的坏疽应扩大切口，保持引流通畅，避免挤压或过分冲洗，以免感染扩大。5.2创面感染控制期护理方法包括：
5.2.1采用蚕食法，清除坏死组织，脓腔较深，引流不畅者，给予切开引流曲。5.2.2局部用药：先用生理盐水棉球严格擦洗创面，1次／d。脓腔内涂以清创胶，根据创面情况和面积，选择合适的藻酸盐敷料，脓腔或趾问坏疽者塞入藻酸盐填充条，足部、足底部的溃疡，应用藻酸盐溃疡贴，清除腐烂组织，吸收渗液，保持伤口湿润，促进肉芽生长，保护新生上皮组织。澡酸盐湿性敷料可以提供最适宜伤口生长的湿润环境。保留渗出液中的活性物质并促进活性物质的释放，有利于坏死组织的溶解和组织细胞的增殖分化及上皮细胞的移行,同时使伤口内微循环保持低氧状态刺激新生毛细血管的生长，促进肉芽组织的生长[7]。另外，黄丽珍[8]采用墨尼克伤口敷料系列也能够加速糖尿病足伤口愈合，提高治愈率，减少换药带来的疼痛且操作简便。
6.血糖控制
宣讲控制血糖对疾病恢复的重要性，每天监测血糖，定时、定量注射胰岛索，并根据血糖变化及时调整胰岛素剂量，将血糖控制在正常水平或接近正常水平，从而积极控制糖尿病，促进足部病变的恢复。应用胰岛素的护理胰岛素治疗是替代疗法，应严格遵医嘱使用，以避免低血糖的发生[9]。为避免注射部位红肿、硬结，可在腹部、上臂外侧、大腿外侧轮流注射胰岛素。患者三餐要做好定时定量、合理搭配。同时，需提高患者自我识别低血糖反应和处理的能力，避免低血糖发生。低血糖的发生多于胰岛素用量过大，进食不多等因素有关，常表现为心慌、出汗、饥饿感、头昏甚至昏迷，当患者出现上述症状时，应立即测血糖并嘱其进食饼干、糖果或静脉注射50％葡萄糖注射液。
7.中医药应用
中药治疗糖尿病足成为一个新的方法，同样需要相应的护理[10]。根据糖尿病足的不同病变程度，在严格控制血糖的基础上，配合中药内服、外敷治疗取得了一定的疗效[11]。若无开放性病灶，表现为肢端供血不足，颜色紫给或苍白，肢端麻木、发凉，感觉迟钝或丧失，可选用丹参、川芍、金银花、连翘等活血化窟、清热解毒中药内服。若局部红肿，可用黄连、马齿觅、大黄煎液湿敷，以消炎祛肿。局部创面比较清洁红润者，可用生肌玉红膏。中药煎剂浸泡，选用中药丹参、 5 紫草、银花、苦参煎水，浸泡患足，2次/d，15min /次，保持水温在30℃-35℃，以改善血液循环。傅开兰等 [12] 外用丝瓜络炭中药制剂治疗糖尿病足溃疡，能有效提高愈合率，缩短溃疡的愈合时间，减少截肢率。郭洪英等[13]应用复荣通脉胶囊治疗糖尿病足并结合辨证施护取得了一定效果。
小结
近年来糖尿病足病的治疗，无论是从社会经济学还是从临床角度都取得了一定的成效。李莉[14]在对糖尿病足护理过程中，采用周密的护理干预方案，对患者进行正确的指导，耐心细致的护理措施能够促进糖尿病足及早的恢复，防止丧病的发展，改善志者的生活质量。另外，血管内介入治疗是治疗糖尿病足的有效方法，系统的护理对患者顺利渡过围术期有重要作用[15]。但总的来说，这些药物和治疗手段都不能逆转糖尿病足的病理过程，且它们的疗效与良好的护理关系密切。可见护理不可或缺，无论是传统护理方面，还是新技术的开展，护理始终发挥着重要作用。同时，循证医学护理理论用于指导糖尿病足的临床护理，结合具体病情，护理措施个体化，将有助于更好地促进疾病康复，降低截肢率和致残率，提高患者生活质量[16]。
参考文献
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