二 双胍类（MET）
2型糖尿病与严重的微血管和 大血管并发症相关联
微血管病变
大血管病变
视网膜病, 青 光眼或白内障
脑血管疾病
肾病
冠状动脉疾病
神经病变
外周血管疾病
World Health Organization/International Diabetes Federation, 1999. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl 1):S5–S20.
糖尿病合并冠心病 何时开始口服降糖药治疗
糖尿病合并冠心病 何时开始口服降糖药治疗
2型糖尿病是一种进展性疾病,B细胞功 能最终会走向衰竭。在2型糖尿病，虽然一 些控制血糖的治疗可使B细胞潜能得到发 挥，但B细胞的功能仍在进行性减退。
糖尿病合并冠心病 何时开始口服降糖药治疗
UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究）显示，接受 饮食治疗以及接受磺脲类或双胍类药物强化治疗的 2 型糖尿病患者，B细胞功能在逐渐减退 ，血糖控制越 来越差。因此，疾病的进展要求医生正确调整治疗方 案 ，当B细胞功能减退至药物不能有效刺激其分泌正 常量的胰岛素时，应及时使用胰岛素治疗，以保证其 糖代谢状态正常，对冠心病患者更是如此。
A.H.A. 的科学论断
(Circulation 1999; 100: 1134-1146)
糖尿病 是一种心血管疾病
糖尿病与冠心病
与非糖尿病患者比较, 2型糖尿病患者多支血 管疾病的患者率较高,病变血管支端的数目也明显 大于前者.
进而言之,没有心肌梗死(MI)的糖尿病患者死 亡率的风险与MI病史的非糖尿病患者相当。目前 认为糖尿病应该与已经确诊的CVD高危因素并列 考虑
糖尿病合并冠心病的降糖药物治疗
天津医科大学代谢病医院 王家驰
糖尿病 合并
冠心病
2型DM患者
死于心脏病的危险增加2－3倍
死于冠心病的相对危险度
无糖尿病者
糖尿病患者
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Balkau B & Eschwëge E. Diabetes, Ob·esity and Metabolism 1999;1 :S23–S31.4
口ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ降糖药
根据2型糖尿病病理生理特点，要合理选择用药， 目前应用较多的治疗糖尿病的药物（口服降糖药）共有 五大类。
一 磺酰脲类（SU） 二 双胍类（MET） 三 a-糖苷酶抑制剂 四 非磺脲类促胰岛素分泌剂 五 噻唑烷二酮类（TZD）
口服降糖药的作用部位
阿卡波糖 延缓碳水化合物的 消化和吸收
磺脲类 氯茴苯酸 增加胰岛素分泌
2型糖尿病和冠心病：致死性/非致死性心梗
7年心肌梗死亡发生率
发生率
Non-Diabetic 50 45
Diabetic 45.0%
40 P < 0.001
P < 0.001
35
30
25
20
18.8%
20.2%
15
10
5
3.5%
0
n = 1304
No DM, No MI
n = 69
No DM, MI
I
二甲双胍 抑制过度产生葡萄糖
一 磺酰脲类（SU）
主要作用是刺激B细胞分泌胰岛素，改善胰岛 素相对不足状态。它还有胰外作用，可提高胰岛素 的敏感性。包括第一代的甲磺丁脲（D860），第二 代的格列苯脲（优降糖），格列比嗪（美吡达）， 格列齐特（达美康），格列喹酮（糖适平），第三 代的格列美脲（亚莫利）等。
相关 – 代谢综合征 胰岛素抵抗可能在2型糖尿病发生20-30
年前就存在,约 50% 新诊断为糖尿病的 患者存在 CVD的症状
1Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 2Bonora E, et al. Diabetes 2000; 49 (Suppl 1):A21. 3Bonora E, et al. Diabetes 1998; 47:1643–1649. 4Beck-Nielsen H & the EGIR. Drugs 1999; 58 (Suppl 1):7–10. 5Laakso M. Int J Clin Pract Suppl 2001; 121:8–12.
n = 890
DM, No MI
n = 169
DM, MI
DM - diabetes mellitus MI - myocardial infarction
·
NEJM 339: 229-234, 19958
ATP III(2001)
将糖尿病视 为 CHD 等危症.
“将糖尿病视为心血管病等危病” 的新观点
微血管
“诊断糖尿病 ” Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000
2型糖尿病的发展
胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管 疾病
30%
50-100%
50%
2型糖尿病
50% 70% 100%
70-100% 150% 100%
40% 10%
IGT
糖代谢受 损
正常血糖代谢
心血管疾病是人类死亡的最大杀手，据天 津市不完全统计, 近几年来每100例死亡患者中 大约有40余人死于心血管病。而心血管病的重 要危险因素目前已确认应首选糖尿病。因此提 出 “将糖尿病视为心血管病等危病”的新观点， 糖尿病已向心血管病的防治提出了重大挑战。
在世界范围内, 人群大约50%的死亡是由大血管疾病导致的，而 2型糖尿病是大血管疾病进展独立危险因素，而且，与非糖尿病人群相 比，2型糖尿病似乎还与加速动脉粥样硬化有关。
Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156
胰岛素抵抗: 2型糖尿病与CVD 之间的链接
75%的2型糖尿病患者死于 CVD 胰岛素抵抗是CVD独立的预测因子 胰岛素抵抗 与众多 CVD 风险因素密切
糖尿病与冠心病
在糖尿病患者中心血管疾病（CVD）似乎在很早期就出现，在糖尿病 诊断之前就已经在50%的患者中发现大血管疾病的症状。另外患者CVD的 糖尿病患者的预后要明显差于那些非糖尿病患者。
糖尿病的自然病程
IGT
显性糖尿病
胰岛素抵抗 肝糖生成
内源性胰岛素 餐后血糖 空腹血糖 内源性胰岛素
4 —7 年