工伤死亡赔偿协议书

甲方：

乙方：XXX（身份证号码XXXXXXXXXXXXXX）供养亲属

XXX（系死者XXX父亲），身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX

XXX（系死者XXX母亲），身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX

死者XXX系甲方XXXXXXXX公司雇用人员，XXXX年XX月XX日在XX工地工作过程中，意外身故。XXX，男，身份证号码XXXXXXXXXXXXXX供养亲属身份情况如前述人员（乙方）。为妥善解决XXX死亡善后事宜，乙方授权委托XXX（身份证号码XXXXXXXXXXXX）做为乙方授权代表，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

1、赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币XXXXX（¥XXXX），该

费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补

助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故亲属

们的交通费、误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进

行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律和政策规

定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任

何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。

2、付款方式和期限

（1）本协议签署当日，甲方须将人民币XXX万元整（¥XXXX）支付

到乙方指定的银行账户，由授权委托代理人XXX向甲方出具收

款收据作为收款凭证。

（2）乙方办理完死者遗体火化并提交火化证明当日，甲方须将人民币XXX万元整（¥XXX）支付到乙方指定的银行账户。由授权委

托代理人向甲方出具收款收据作为收款凭证。

（3）甲方收到乙方提交的死者户籍注销证明当日，甲方须将尾款XXXX元整（¥XXXX）支付到乙方指定的银行账户。由授权委

托代理人向甲方出具收款收据作为收款凭证。

（4）上述款项支付均由甲方委派代表XXX（身份证号码XXXXXXXX）来完成，由XXX支付的款项即代表甲方行为。

3、违约责任

（1）乙方收到本协议约定款项后，乙方及其所有近亲家属自愿放弃基于XXX工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼

的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他任何单位或人

员提出任何形式的赔偿要求；不得向任何部门投诉本事件或

任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。（2）因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交

通费、通讯费、律师费等。

（3）乙方及乙方亲属代表须保证在签署协议时，确认其为死者XXX的合法供养亲属关系或合法代理人身份，并已得到所有

近亲属的授权及许可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，

已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业机构

或专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各

方真实意思表达。

4、其他条款

（1）甲乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交至甲方所在地基层人民法

院诉讼解决。

（2）协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

（3）银行汇款记录可以作为款项是否支付到位的合法凭证。

（4）本协议壹式贰份，甲乙双方各执壹份，自双方代表签字之日起生效。

甲方：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX乙方：

甲方代表：乙方授权代表：

乙方亲属（见证人）：

签署时间：XXXX年XX月XX日