停药。
吗替麦考酚酯(MMF,又称骁悉)
• 有限的临床资料显示:对激素及CsA耐受的FSGS患者,MMF治疗后可达到全部 或部分缓解。停药后是否复发及长期应用的疗效和并发症尚不清楚。故在其他 药物治疗疗效差或出现严重不良反应不能耐受时,可考虑MMF治疗。
• 1)用法:一般MMF的治疗起始剂量在1.0~2.0g/d,疗程大于3个月。
青少年 系膜增生性肾小球肾炎 膜增生性肾小球微小病变型肾病肾病 局灶性节段性肾小球硬化 系膜毛细血管性肾小球肾炎 系统性红斑狼疮肾炎
过敏性紫癜性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎
中老年
膜性肾病
糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体瘤性肾病
三、不同病理类型肾病综合征的特点及治 疗
微小病变型肾病( MINIMAL CHANGE DISEASE,MCD)
MCD的治疗——免疫抑制治疗
• (1)初始治疗:糖皮质激素作为肾病综合征的初治药物。 泼尼松或泼尼松龙1mg/(kg·d),最大剂量为80mg/d,早晨顿服; 或隔日2mg/(kg:d),最大剂量为120mg/d,早晨顿服。疗程为4~16周。
(2)判断激素疗效及治疗对策
• 1)完全缓解:达到完全缓解后,激素逐渐规律缓慢减量,减量期至少为24周。每1~2 周减原用量的10%,减至0.4~0.5mg/(kg·d)时,改为隔日顿服,20mg/d以下时减量应 该更加缓慢,最小有效剂量为10mg/d,维持6~12个月
(三)糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗
• 建议IMN伴有肾病综合征且符合以下条件之一的患者使用激素联合免疫抑制剂治疗
①经6个月降压及降尿蛋白治疗后尿蛋白仍>3.5g/d,尿蛋白高于基线值50% 以上且无下降趋势。
②存在肾病综合征相关的严重、致残或致命的并发症。 ③自明确诊断起6~12个月血肌酐上升30%,但eGFR不低于 30ml/(1.73m2·min),且该变化无法以相关并发症解释。 ④对于血肌酐>320umol/L或eGFR<30ml/(1.73m·min)且超声提示肾脏体积 明显缩小,不建议使用免疫抑制剂治疗
MCD
• 典型的临床表现为NS，仅15％左右患者伴有镜下血尿，一般无持续性高 血压及肾功能减退。可因严重钠水潴留导致一过性高血压和肾功能损害。
• 大多数对单用糖皮质激素反应敏感,但易复发。激素依赖或激素抵抗者需联 合使用免疫抑制剂治疗。
MCD的治疗—— 一般治疗
① 饮食治疗 பைடு நூலகம் 利尿 ③ 调脂 ④ 降压
(三)激素抵抗型FSGS患者的治疗
对于激素抵抗型FSGS患者的治疗目前仍较为困难,建议给予CsA或 FK506治疗,同时加用小剂量激素。 目前仅有很少的研究提示CTX、MMF、雷帕霉素、利妥昔单抗对 激素抵抗型rSGS治疗可能有一定的效果,缺乏大量的证据支持。
特发性膜性肾病
• 特发性膜性肾病(IMN)是成人肾病综合征最常见的病理类型,好发 于40岁以上男性,男女之比为2:1。
• 2)非频繁复发:采用与初发MCD相同的治疗方案,重新使用足量激素。 • 3)频繁复发或激素依赖:口服环磷酰胺(CTX)2~2.5mg/(kg·d)疗程为8周,也可使用
10~16mg/kg,每月1次静脉滴注,一般累积总量为6~8g。
• 4)发生与激素相关的严重不良反应或有激素禁忌证者,如血糖控制不佳 的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松等,可采取与频繁复发MCD相 同的治疗方案,使用环磷酰胺或钙调神经酶抑制剂(CNI）
(二)保守支持治疗
推荐长期使用ACEI或ARB治疗。 (1)降蛋白尿治疗:选用ACEI或ARB,从小剂量开始逐渐增至患者能耐受的最大剂量。 (2)控制血压 (3)调节血脂。 (4)利尿治疗。 (5)抗凝治疗。 (6)饮食治疗 (7)中医中药治疗。
(8)其他
1)在能耐受的情况下,建议逐渐增加ACEI或ARB剂量,使蛋白尿<1g/d 2)当蛋白尿<1g/d时,降压治疗的靶目标为<13080mmHg当蛋白尿>1g/d时,降压 治疗的目标为<125/75mmHg 3)低分子肝素抗凝(血浆白蛋白<25g/L)及抗血小板黏附治疗 4)肾病综合征无严重水肿或本人有顾虑,可观察随访3个月。 若24h尿蛋白定量仍>4g,血浆白蛋白<25g/L,考虑使用激素联合免疫抑制剂治疗。
②低白蛋白血症(≤30g/L);
③高脂血症(血清胆固醇>6.5mmoL); ④水肿,水、钠潴留。
由于肾病综合征是由多种病因、病理和临床疾病所引起的一组综合征,其表 现、机理和防治各有特点,故肾病综合征不被用作疾病的最后诊断。
二、NS分类和常见的病因
分类 原发 性
继发 性
儿童
微小病变型肾病肾病
过敏性紫癜性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 系统性红斑狼疮肾炎
等对症支持治疗。 中度危险——先给予饮食控制及ACEI或ARB等对症支持治疗,观察3~6个月,若持续
性肾病综合征状态并出现预后不良的因素,则给予激素联合免疫抑制剂治疗 10%~15%的高危组患者肾功能快速恶化可能与肾静脉栓塞利尿剂或其他药物引起的
间质性肾炎、新月体形成有关,应以激素联合免疫抑制剂治疗为主
环磷酰胺治疗后复发或希望保留生育能力者
• 给予CsA或他克莫司,疗程为1~2年。 • CSA3~5mg/(kg·d),分2次口服,维持CsA谷浓度为125~175ng/ml,经过3个月的稳定缓解期,逐
渐减量到最小剂量维持缓解,每1~2个月减0.5mg/(kg·d),可以小剂量1~1.5mg/(kg·d)长期维持。 减量或停药后易复发者,联合使用糖皮质激素≤0.5mg/(kg·d),可提高缓解率。 • 他克莫司0.05mg/(kg·d),分2次口服,3个月稳定缓解后,逐渐减量到最小剂量维持缓解。
• 临床表现多为大量蛋白尿和肾病综合征,部分患者可伴有镜下血尿、 高血压。
临床表现
• IMN好发于成年人,尤其是中老年男性,70%~80%的IMN表现为肾病综合征, 仅10%~20%的患者24h尿蛋白定量<2g;部分可有镜下血尿,高血压;少于10%的 患者伴有肾功能受损。
• IMN具有高凝倾向,血栓及栓塞并发症的发生率远高于其他肾小球疾病,常见 下肢深静脉血栓、肾静脉血栓及肺栓塞,发生率高达3%~60%。当临床岀现双 下肢水肿不对称、胸闷、咯血、气促、腰痛、肉眼血尿、不明原因急性肾衰 竭等表现时,应考虑血栓栓塞并发症并行积极检查及治疗.
(2)糖皮质激素+FK506(疗程为12个月)
A.泼尼松: 初始剂量为0.5mg/(kg·d), 如NS缓解——原方案治疗继续2周后激素减量; 若NS不缓解——继续原方案
治疗3个月后减为0.3~0.4mg/(kg·d);再治疗3个月后如无效则中止治疗。 B.FK506( Tacrolimus):初始剂量为0.05mg/(kg:d),监测FK506浓度在5~10ng/ml 范围内,若肾病综合征缓解,足量使用3个月后FK506减1mg/d;继续使用3个月 后FK506再减1mg/d;根据缓解情况逐渐减量。
（FSGS)是原发性肾小球疾病中常的病理类型之一,自然病程短,预后较 差,在发病5~10年后20%~30%的患者可进入终末期肾衰竭(ESRD)。
肾小球硬化(FSGS)-诊断
1.临床表现:蛋白尿,(成人其中70%)可伴有镜下血尿,肾功能下降,30%-45%的患者可发生高血压 2.肾组织病理硬化性病变仅累及部分肾小球(<50%)和部分毛细血管襻(<50%),早期病变仅累及 皮髓交界处肾小球。免疫病理主要为lgM伴或不伴有C3在肾小球系膜区/血管襻呈团块状沉积 3.需除外各种原因导致的继发性FSGS如足细胞相关蛋白异常(a肌动蛋白4突变、 podocin突变 等)、HIV感染、药物中毒(海洛因、干扰素、锂等)、肾发育不全、肾脏手术、孤立肾、寡肾小 球巨大症、肥胖、糖尿病、发绀型先天性心脏病等。
• MCD是一种常见的原发性肾小球疾病,光镜下肾小球基本正常,电镜下表现 为肾小球上皮细胞足突融合,临床表现为NS,大多数患者突然起病而无任何 诱因,部分患者在上呼吸道感染或过敏之后起病。本病常见于幼儿及青少年 (原发性NS的80％～90％)。成人MCD随年龄增长发病率降低,占原发性肾 病综合征的19%~25%,但至老年,发病率有所上升,性别差异不明显。本病男 性多于女性.
环孢素(CSA)和他克莫斯(FK506)
• 初次治疗中使用适用于不能耐受烷化剂或有禁忌证的患者。 • 建议至少治疗6个月
6个月后未完全缓解或部分缓解则停用; • 6个月后能完全或部分缓解可继续使用。4~8周后减至初始剂量的50%,
总疗程至少为12个月,治疗期间及肾功能恶化时(血肌酐升高20%)需定 期监测CNI血浓度。
如肾病综合征缓解,原方案治疗继续2周后激素减量;若肾病综合征未缓解,继续原方案 治疗3个月后激素减为0.5~0.8mg/(kg:d);再治疗3个月如无效则中止该方案。 B.每月静脉滴注环磷酰胺(0.5~0.75g/m2),前6个月每月治疗1次,后6个月每2个月治疗1 次 C.骨化三醇和钙剂治疗。 D.低分子肝素抗凝(血浆白蛋白<25g/L)及抗血小板黏附治疗
药。
②如果治疗6个月无效,或治疗后血肌酐超过基线的30%,应减量或停
③定期观察肝肾功能,以及血钾变化。
④可联合应用CCB,或ACE/ARB,以减轻CSA的毒副作用。
⑤停用CsA后,如患者很快复发,再次应用CsA治疗后有效性也降低
FK506
• 用法同MCD • 注意事项:①可与中、小剂量糖皮质激素联合使用。 • ②如果治疗6个月无效,或治疗后血肌酐翻倍,应立即停药。 • ③治疗后如果出现高血糖、心律失常、肝功能损害,可将FK506的剂量减半,必要时
原发性肾病综合征的治疗
2019.04.09
目录
1. 概述 2. NS分类和常见的病因 3. 不同病理类型肾病综合征的特点及治疗 ① MCD ② FSGS ③ IMN ④ IGA