服务合同

甲方：武汉德泰仁生医院

乙方：福利院

为解决福利院老人看病难问题，对福利院五保户老人提供健康、优质的医疗服务，甲乙双方经过共同协商后决定，由甲方长期做为乙方“医养结合”的定点医疗服务单位，具体协议如下：

一、甲方权利和义务

1、甲方定期为福利院老人进行身体健康体检，建立个人健康档案；

2、乙方老人因病需要就诊治疗时，由甲方提供车辆接送；

3、甲方严格住院相关规定，在乙方出示院长联系函后（见附件），为需要住院治

疗的老人安排入院；

4、乙方老人住院期间存在许多人为不可控制的安全隐患，甲方有义务在入院时

将相关注意事项告知乙方老人或其监护人，乙方老人或其监护人应在入院告知单上签字认可；

5、乙方老人住院期间，如病情危重，甲方应及时通知乙方，乙方院长应及时联

系老人家属并到院配合甲方治疗工作；

6、甲方承诺医院出具的所有化验、检查结果及实施的治疗方案的真实性，如经

查属于虚假现象，甲方愿承担一切责任；

7、乙方老人病情好转后需出院，甲方有义务及时通知乙方办理出院手续；

8、甲方承诺医院所有收费项目按照物价局规定收取；

9、甲方每季度将乙方老人总住院天数、实付住院总餐饮费以表格形式制作汇总

后交与乙方进行核对并进行双签字；

二、乙方的权利和义务

1、乙方提供入住老人的信息；

2、乙方老人患病时，乙方院长需与甲方联系，安排需要接受治疗的老人到甲方

就诊；

3、乙方老人病情需要住院治疗时，乙方院长需向甲方出示院长联系函，联系函

作为甲乙双方交接住院老人之用，同时乙方院长应做为老人监护人，有义务负责老人住院期间的相关事宜，配合甲方治疗工作；

4、乙方院长出具联系函后，乙方老人在住院期间需要签字的病历文书，视同老

人本人及其家属同意；

5、老人入院，乙方需告知老人家属，病情危重或生活自理能力差者，需要家属

24小时陪护，如因未陪护发生的任何意外与甲方无关；

6、老人入院的证件由乙方提供（农合卡、身份证、户口本及老人本人姓名开户

的农商银行卡），入院老人自带日常生活用品（碗筷、洗漱用品）；

7、乙方老人住院期间应听从甲方医护人员管理，并遵守甲方相关的规章制度，

乙方有义务督促执行；

8、甲方向乙方反映住院老人的有关事宜，乙方应积极配合甲方共同处理，否则

后果由乙方承担；

9、乙方老人住院，需向甲方支付住院餐饮费，餐饮费按照每日5元标准进行收

取；

10、乙方每季度与甲方核对住院老人的总住院天数、实付住院总餐饮费，核对无

误后在甲方表格上签字确认；

11、乙方应每季度向甲方进行结款，结款时间为每下季度的第一个月的15号之

前将住院餐饮费以银行汇款形式转账于甲方指定的银行账户。

三、甲乙双方本着为福利院老人健康服务为目的进行友好合作，如合同内有不

尽事宜，可另协商制定附加条款。

甲方签字：乙方签字：

签约日期：签约日期：

（附件）联系函

致：武汉市德泰仁生医院

我院同志于年月日到武汉市德泰仁生医院进行住院治疗，住院期间一切事宜均由你院负责解决。

请贵院安排接收。

特此函告！

发函单位：福利院

院长签（章）：

联系人：

联系方式：

日期：年月日