中国人民解放军石家庄机械化步兵学院

20 级成人教育学员信息采集表

姓名 姓名拼音 性别 此处粘贴毕业时着军装、蓝底、小二寸照片 籍贯 民族 入伍年月

党员

团员 军衔 现有文化程度

拟学专业 专科

本科 报名时间

身份证号 出生日期 年 月 日

部

别 番号 士兵证、军官证号码 字第 号

代号 部队 分队 军线电话

家庭详细地址 邮编

联系电话

审查意见

签字（盖章）

年 月 日

保证书 本人于 年 月毕业于 ，取得

专业大专学历，毕业证书编号： 。本人保证此毕业证书真实有效。否则，本人承担由此引起的一切责任。

保证人： 年 月 日

注意事项 1， 此表必须由本人认真填写，字迹工整，准确无误。上交后不得随意改动。

2， 填完此表后一周之内交清全部学费。

3， 报考本科者必须提供大专复印件，并填写《大学学历有效文凭保证书》，用以证明此复印件有效，否则不予入取