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养老服务合同范本(1)

甲方：___________________

乙方：___________________

日期：___________________

说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与

义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用

时请详细阅读内容。

合同编号：

本合同适用于具有完全民事行为能力，但自己没有能力负担全部费用，需要丙方作为其共同支付人的入住老人。此种情况下，丙方既是付款义务人，同时也是乙方指定的代理人和联系人。

甲方（养老服务机构）：

名称：

法定代表人：

地址：

电话：

邮编：

乙方（入住老人）:

姓名：性别：出生年月:

身份证号：

家庭住址：

丙方（付款义务人，包括但不仅限于乙方配偶、法定赡养义务人、其他亲属、原工作单位或其他自愿负担乙方入住费用的单位或个人）：

（丙方为个人的填写）：

姓名性别：身份证号：

与乙方关系：

住址：

工作单位：

办公地址：邮政编码:

通讯地址：邮政编码: