山西中医２０１０年７月第２６卷第７期　ＳＨＡＮＸＩ　Ｊ　ＯＦ　ＴＣＭ　Ｊｕ１．２０１０　Ｖｏ１．２６　Ｎｏ．７　・１。　・学术探讨・　

乙型肝炎肝硬化毒瘀虚相关病机与论治探讨　梁瑞敏张锦峰姜楠　

摘要：乙型肝炎肝硬化为慢性乙型肝炎肝病发展至晚期的阶段，属中医积聚、鼓胀等病证范畴，病情复杂多变。临床多表　现出毒瘀阻络，肝体变硬，正气亏虚等证侯。毒蕴不散，邪瘀成积，积损致虚的病机贯穿肝硬化全程，针对该病不同发展阶段　病机特点，应辨证采用解毒、化瘀、补虚方法治疗。毒瘀搏结，邪结肝体，治宜解毒化瘀；瘀毒羁留，肝硬脾积，治宜化瘀消积；　毒瘀耗损，正虚不足，治宜扶正补虚；并发坏证，治宜谨守病机。辨证论治有利于控制病情，延缓肝病进展，降低死亡率。　关键词：慢性乙型肝炎；肝硬化；疫毒；瘀积；虚损　中图分类号：Ｒ２２３文献标识码：Ａ文章编号：１０００—７１５６（２０１０）０７—０００１—０４　

Ａｐｐｒｏａｃｈ　ｏｆ　Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ　ａｎｄ　Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｎ　Ｈｅｐａｔｉｃ　Ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ　ｆｒｏｍ　Ｓｅｒｕｍ　Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ　ｂｅｌｏｎｇｉｎｇ　ｔｏ　Ｔｏｘｉｎ。Ｓｔａｓｉｓ　ａｎｄ　Ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ　ＬＩＡＮＧ　Ｒｕｉ—ｍｉｎ，ＺＨＡＮＧ　一ｆｅｎｇ，　ＪＩＡＮＧ　Ｎａｎ（Ｓｈａｎｘｉ　ＴＣＭ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔａｉｙｕａｎ，０３００１２，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｈｅｐａｔｉｃ　ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｓｅｌ＇ｕｍ　ｈｅｐａｔｉｔｉｓ　ｒｅｓｕｌｔｅｄ　ｆｒｏｍ　ｌｉｖｅｒ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｏｆ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｓｅｒｕｍ　ｈｅｐａｔｉｔｉｓ　ｔｏ　ｔｈｅ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｓｔａｇｅ．Ｉｔ　ｂｅｌｏｎｇｅｄ　ｔｏ　ｃｕｍｕｌａｔｅｄ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｏｒ　ｍｅｔｅｏｒｉｓｍ　ｉｎ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｉｔ　ｉＳ　ｃｏｍｐｌｉ—　ｃａｔｅｄ，ｆｉｃｋｌｅ　ａｎｄ　ｖａｒｉａｂｌｅ．Ｔｈｅ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ｄｉｓｐｌａｙｅｄ　ｔｏｘｉｎ　ａｎｄ　ｓｔａｓｉｓ　ｂｌｏｃｋｉｎｇ　ｃｏｌｌａｔｅｒａｌｓ，ｌｉｖｅｒ　ｂｏｄｙ　ｈａｒｄｅｎｉｎｇ，　ａｎｄ　ｈｅａｌｔｈｙ　ｅｎｅｒｇｙ　ｗｅａｋｅｎｉｎｇ．Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ　ｏｆ　ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ　ｔｏｘｉｎ　ｎｏｔ　ｄｉｓａｐｐｅａｒｉｎｇ，ｅｖｉｌ　ｓｔａｓｉｓ　ｂｅｃｏｍｉｎｇ　ｃｕｍｕｌａｔｉｏｎ，　ａｎｄ　ｃｕｍｕｌａｔｅｄ　ｈａｒｍ　ｌｅａｄｉｎｇ　ｔｏ　ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｖｅ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｒｕｎｓ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｔｈｅ　ｗｈｏｌｅ　ｃｏｕｒｓｅ　ｏｆ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ｔｏ　ａｉｍ　ｄｉ－　ｒｅｃｔｌｙ　ａｔ　ｔｏｘｉｎ，ｓｔａｓｉｓ　ａｎｄ　ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ　ｉｎ　ｄｉｆｅｒｅｎｔ　ｓｔａｇｅｓ，ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ　ｓｈｏｕｌｄ　ａｐｐｌｙ　ｄｉｓｉｎｔｏｘｉｃａｔｉｎｇ，ｄｉｓｓｏｌｖｉｎｇ　ｓｔａｓｉｓ，ａｎｄ　ｓｕｐｐｌｙｉｎｇ　ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ．Ｔｏｘｉｎ　ａｎｄ　ｓｔａｓｉｓ　ｔａｎｇｌｅ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒａｃｔ，ｔｈｅｎ　ｔｏ　ｇａｔｈｅｒ　ｉｎｔｏ　ｌｉｖｅｒ．Ｓｏ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｆ　ｄｅｔｏｘｉｆｉｃａｔｉｎｇ　ａｎｄ　ｄｉｓｓｏｌｖｉｎｇ　ｓｔａｓｉｓ．Ｂｅｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｓｔａｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｏｘｉｎ　ｓｔｏｐ　ｏｖｅｒ，　ｌｉｖｅｒ　ｈａｒｄｅｎｓ　ａｎｄ　ｓｐｌｅｅｎ　ｐｒｏｄｕｃｅｓ　ｓｂｄｏｍｉｎａｌ　ｍａｓｓ．Ｓｏ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｓｈｏｕｌｄ　ｄｉｓｓｏｌｖｅ　ｓｔａｓｉｓ　ｔｏ　ｒｅｍｏｖｅ　ｓｔａｇｎａｔｉｏｎ．　Ｂｅｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｔｏｘｉｎ　ａｎｄ　ｓｔａｓｉｓ　ｄａｍａｇｅ　ｌｅａｄｉｎｇ　ｔｏ　ａｓｔｈｅｎｉａ　ｏｆ　ｈｅａｈｈｙ　ｅｎｅｒｇｙ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｓｈｏｕｌｄ　ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ　ｂｏｄｙ　ｒｅｓｉｓｔ—　ａｎｃｅ　ａｎｄ　ｒｅｐｌｅｎｉｓｈ　ｑｉ．Ｉｆ　ｓｏｍｅ　ｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｅｄ　ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ　ｈａｐｐｅｎｅｄ，ｄｏｃｔｏｒｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｃａｕｔｉｏｕｓｌｙ　ｇｒａｓｐｉｎｇ　ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ．　Ｓｏ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｃａｎ　ｂｅ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，ｄｉｓｅａｓｅ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ　ｃａｎ　ｂｅ　ｄｅｌａｙｅｄ　ａｎｄ　ｄｅａｔｈ　ｒａｔｅ　ｃａｎ　ｂｅ　ｃｕｔ　ｄｏｗｎ．　Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ：ｓｅｒｕｍ　ｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ｈｅｐａｔｉｃ　ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，ｍｕｒｒａｉｎ　ｔｏｘｉｎ，ａｃｃｕｍｕｌａｔｅｄ　ｓｔａｓｉｓ，ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｖｅ　ｄｉｓｅａｓｅ　

乙型肝炎（下文简称乙肝）肝硬化为慢性乙肝　肝病发展至晚期的阶段，属中医积聚、鼓胀等病证　范畴，病情复杂多变。临床多表现出毒瘀阻络，肝　体变硬，正气亏虚等证侯。毒蕴不散，邪瘀成积，　积损致虚的病机贯穿肝硬化全程。针对该病不同　发展阶段毒、瘀、虚病机特点，应辨证采用解毒、化　瘀、补虚方法治疗，有利于控制病情，延缓肝病进　展，降低死亡率。以下就此进行探讨。　１　毒瘀搏结，邪结肝体。治宜解毒化瘀　肝硬化病程漫长，损由多歧，毒邪损伤最为常　见。《金匮要略心典》谓：“毒者，邪气蕴结不解之　基金课题：山西省科技攻关项目（编号：２００８０３１１０５４—３）。　作者简介：梁瑞敏（１９５４一），男，主任医师，山西省中医院（太　原０３００１２）；张锦峰、姜楠，单位同第一作者。　谓”＿１］。本病之毒邪为乙肝病毒（疫毒）侵袭残留　及内生因湿、热、痰、瘀（病程中机体生理代谢产物　不能及时排出，或病理产物蕴结体内化生为毒）久　蕴而化。肝硬化临床表现及其传变皆与内外毒邪　滞留机体相关。病由毒生，传因毒留，变因毒致。　毒蕴成瘀，瘀助毒性，毒邪蕴结肝体，肝络瘀阻不　行，日久肝体失柔变硬，出现胁肋疼痛、胁下症积、　黄疸深重、腹水缠绵、或皮肤瘀斑、呕血频作等临床　表现。　现代医学认为，乙肝肝硬化形成过程，乙肝病　毒感染既是启动因素，又是推动因素，而血管的改　变也促进了肝硬化的发展　。表明在某种程度上　中医毒邪理论可与现代病毒感染学说相互印证。　毒邪不去则病难恢复，邪去方能正安。解毒祛邪需　・２・　山西中医２０１０年７月第２６卷第７期　ＳＨＡＮＸＩ　Ｊ　ＯＦ　ＴＣＭ　Ｊｕ１．２０１０　Ｖｏ１．２６　Ｎ０．７　在辨证基础上根据毒邪性质、毒邪致病规律特点　进行。已故名老中医关幼波总结的化湿、凉血、通　下、利湿、酸敛解毒五法　，虽为退黄而设，但对临　床应用解毒祛邪之法也有指导意义。　疫毒之邪易热易寒。毒邪热化，症见黄疸鲜　明，瘀斑出血，体实病重，属热伤气分，以黄芩、黄　连、黄柏、栀子清热泻火解毒；若毒邪入营，动血耗　血，以生地、丹皮、水牛角清营凉血化瘀，配金银　花、连翘、白花蛇舌草、蒲公英、败酱草等祛邪解　毒。大黄为解毒祛邪要药，可泻热通下，清肠保　肝，用于重症肝硬化可起到清热、解毒、化瘀、退　黄、止血、醒脑等多种功效，用之得当，可取得良好　效果。毒邪寒化多伴湿浊困阻或气虚阳衰，症见　阴黄难化，水毒滞留，或神志昏蒙。此时解毒当以　温阳益气为基础，方选茵陈术附汤及参附汤为主，　与上述解毒药合用而成温阳解毒法。解毒当与化　瘀、祛湿、化痰、散结诸法有机结合。另外，在应用　解毒祛邪法退黄、消积、除胀时，要时时顾及机体　正气，保护机体正气的抗病解毒机能。　２瘀毒羁留，肝硬脾积。治宜化瘀消积　疫毒残留蕴结，肝脾受损，湿热、痰浊、水饮内　生，阻滞气机，郁结经络。《Ｉ临证指南医案》谓：“初　为气结在经，久则血伤入络”ｌ４　Ｊ，血滞成瘀，瘀久成　积，积者积累之谓，积乃瘀之渐，瘀者积之微。《素　问・灵兰秘典论篇》谓：“恍惚之数，生于毫厘，毫　厘之数，起于度量”。肝硬化就是在渐瘀渐积的病　程中所形成。肝络是病变受损的主要病位，肝络　瘀阻既是毒邪侵袭的病理结果，又影响着后续的　病情变化预后　Ｊ。肝藏血，肝得血养而体柔，肝络　瘀阻，肝体藏血疏泄失职，气机升降受阻，肝因积　而变硬，并使血的输布运行失调，不能“和调于五　脏”，“洒陈于六腑”，停留体内，瘀积于经脉或脏　腑，产生疼痛不移，蛛纹赤掌，出血黑便，筋脉怒　张，胁下症积等血瘀证候，并随其进展发为腹部胀　大，腹筋显露之鼓胀。《医门法律》谓之“凡有瘕　瘕、积块、痞块，即是胀之根，日积月累，腹大如箕，　腹大如瓮”＿６　；及久而成如《金匮要略・血痹虚劳　病脉证并治》中所述“五劳虚极，赢瘦腹满，不能饮　食。……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”的虚中　挟实证候。　临床所见，肝硬化若不控制几乎最终都会出　现门静脉高压征。由此导致的门静脉增宽、胃肠　道淤血、脾脏肿大及食管胃底静脉曲张和门脉高　压性胃病与中医瘀血证候相类似，在中医来看多　为气血滞涩，经络瘀阻。从瘀论治可谓紧扣病机关　键，可延缓和逆转肝硬化病理进程。　活血化瘀方剂在肝硬化治疗中广泛应用，如养　肝活血的桃红四物汤；行气化瘀选复元活血汤、血　府逐瘀汤；益气活血用补阳还五汤；活血逐瘀用大　黄磨虫丸等。丹参、当归、芍药、桃仁、红花、郁金、　生地等药物多有软肝缩脾，改善肝脏循环及门静脉　血流，增加肝组织供血供氧，加快有毒物质清除，减　轻组织损伤之功效，所谓“润以濡其干”。对有形　症积，宜“坚者削之，客者除之，结者散之，留者攻　之”，鳖甲、牡蛎、炮甲珠、水蛭、土元等咸寒软坚，　化瘀通络，消积散结，是谓“虫以动其瘀”。活血化　瘀、通络软坚之物和养肝活血之品相间而进，方可　攻不伤正，补不留瘀。临证痰瘀互结加瓜蒌、浙贝　母、莱菔子；湿瘀互阻选苍术、茯苓、藿香、佩兰、白　蔻仁；水瘀互结则用车前子、益母草。毒瘀蕴结以　解毒化瘀，瘀久化热则凉血活血，因瘀出血则以活　血止血，相兼之证不可胜数，虚实寒热当随证治之，　不可拘泥于一方一法。　３毒瘀耗损，正虚不足，治宜扶正补虚　慢性乙肝病毒瘀搏结，症积日久则毁损形质，　耗伤气血，败及肝脾，衰竭正气。瘀积源于毒邪，虚　损皆因毒瘀，病程中正虚不足与邪毒、血瘀始终并　行，并相互影响、转化。脏腑受损亏虚是肝硬化病　变的关键病机，影响着临床的病、传、变发生。《灵　枢经・百病始生》篇谓：“邪不能独伤人，此必两虚　相得，乃客其形”，《医宗必读》指出：“积之成者，正　气亏虚而后邪气踞之”，正虚之处便是容邪之地。　虚证的本质包含精气、形神亏损及机体生长发育或　再生修复能力不足　。正虚是以正气不足为主要　矛盾方面的病理反应　。肝硬化病程迁延，毒、　瘀、虚三者之间相互影响形成一环状病理链条。　毒、瘀导致肝脏及机体的各种生理机能（正气功　能）逐步下降，正虚反过来又使毒瘀积损加重。　虚者以气虚出现较早，表现也最突出，对病变　的影响也最明显。气虚（以脾肾及机体抗病功能　为主）则气的推动、温煦、防御、固摄和气化功能　（包括肝的再生修复功能）减退，早期肝脾两虚，久　则多脏受损，肝之体用失调，脾失运化转输，肾失封　藏之职，累及气血阴阳。主要表现为身倦乏力，气　短懒言，面色晦滞，齿鼻衄血，纳少腹胀，便溏次多，　舌质淡黯，脉沉无力等脾弱气虚证候。伴随肝脾肾　功能不足，出现的肝脏各种功能减退或衰退、门静　脉系统高压是终末期肝病的共同结局。扶正补虚，