・１３８・临床ｄ，ＪＬ＆ｂ科杂志２０１０年４月第９卷第２期ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＰｅｄｉａｔｒｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，Ａｐｒｉｌ２０１０。Ｖ０１．９。Ｎｏ．２
先天性肾盂输尿管连接部梗阻致肾积水的研究进展
孙劲松综述林涛审校
先天性肾盂输尿管连接部梗阻（ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ
ｕｒｅｔｅｒｏｐｅｌｖｉｃｉａｎ—ｃｔｉｏｎｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ＵＰＪＯ）是小儿先天性肾积水最常见的原因，发病率报道不一，一般为
０．１３％，０．１６％，其中在产前诊断有先天性肾积水
的患儿中，于出生后诊断为ｕＰＪＯ者约占１０％。２０％【ｔ气近年来，关于该病的发病机制、诊断及治疗
均有较大进展，现综述如下。
一、发病机制
目前认为ＵＰＪＯ致肾积水的发病机制可能与肾
盂输尿管连接部狭窄、瓣膜、息肉、高位输尿管口、迷走血管或副血管压迫等有关。谢向辉等ｐ报告２６５
例ＵＰＪＯ致肾积水患儿中，肾盂输尿管连接部狭窄并高位输尿管占９３．２％，其病理结果显示肾盂输尿
管连接部（ｕｒｅｔｅｒｏｐｅｌｖｉｃｊｕｎｃｔｉｏｎ，Ｕ跳及输尿管上端肌
层增厚和纤维组织增生是导致连接部狭窄的原因。
对梗阻部的超微结构检查发现，其平滑肌细胞相互
分离，有大量胶原纤维和基质沉积，环形排列的肌
肉被紊乱排列的肌束和纤维组织替代，阻断了肌细
胞间电活动的传递，影响了输尿管的蠕动，造成了集
合系统的积水扩张。这种异常不仅常发生于ＵＰＪ，而
且也存在于扩张的肾盂壁上，所以手术时要力求切除多余的病变组织嗍。
随着分子生物学研究进展，对ＵＰＪＯ的发病机
制有了更深入的了解，现已证明输尿管组织内存在
多种类型的神经，并且这些神经可能在输尿管蠕动
中起重要作用网。ＲｏＵｅ等Ｉｅ研究荷兰猪及人上尿路神
经分布时发现氮能神经在黏膜下及肌层均形成稠
密的神经网，并认为该类神经在输尿管松弛、驱使
尿液进入膀胱中起重要作用。氮能神经通过合成及
分泌一氧化氮（ＮＯ）而发挥作用，而一氧化氮合酶是合成ＮＯ唯一的酶，其数量及活性变化直接影响ＮＯ
的生成。研究发现梗阻的ｕＰＪ组织中神经性一氧化
氮合酶表达明显减少，提示这种改变可能导致平滑
肌ＮＯ合成减少，致使ｕＰＪ松弛障碍而呈持续性挛
ｄｏｉ：１０．３９６９０．ｉｇｓｎ．１６７１－６３５３．２０１０．０２．０２３作者单位：重庆医科大学附属儿童医院泌尿外科（４０００１４），Ｅ—ｍａｉｌ：Ｂｊｓ０２２８１５１５＠ｙａｈｏｏ．ｃｎ・综述・
缩状态，最终形成狭窄１７１。Ｓｏｌａｒｉ等【田研究发现ｕＰＪＯ
内干细胞因子受体Ｃ—ｋｉｔ的表达明显低于正常对照
组，导致ＵＰＪ难以有效地传导来自起搏细胞的电冲
动，引起输尿管蠕动障碍，尿液输送受阻，造成梗阻，
提示Ｃ—ｋｉｔ的表达减少与ＵＰＪＯ的形成有关。Ｈｏｓｇｏｒ等唰用免疫组织化学方法研究２１例ＵＰＪＯ标本和
１４例正常ｕＰＪ标本中平滑肌肌球蛋白重链亚型平
滑肌肌球蛋白重链Ｉ（ＳＭｌｌ、ＳＭ２、平滑肌胚胎型肌球蛋白重链（Ｓｍｅｍｂ）的表达，结果发现ＳＭｌ、ＳＭ２在梗
阻的ｕＰＪ组织中的表达较正常组织明显增多，而
Ｓｍｅｍｂ则无显著差别。提示输尿管平滑肌细胞机能障碍在ＵＰＪＯ形成过程中起重要作用。Ｇｒａｔｚｋｅ掣蛔
研究磷酸二脂酶５（ＰＤＥ５）抑制剂对离体输尿管平滑
肌的作用时发现，ＰＤＥ５抑制剂可使收缩的输尿管
平滑肌舒张，且呈剂量依赖性，利用放射免疫测定
法检测到舒张的输尿管组织中环鸟苷酸（ｃＧＭＰ）水平显著提高，提示ＮＯ／ｃＧＭＰ信号传导通路参与了输
尿管平滑肌舒张过程，其功能失调可能是发生
ＵＰＪＯ的原因之一。转化生长因子Ｂ（１＇ＧＦ—Ｂ）是研
究最多的生长因子之一，能促进细胞外基质形成，导致胶原纤维合成增多，其在尿路发育中可能有重
要作用，也可能是ｕＰＪ纤维组织异常增多而导致ＵＰＪＯ的原因之一ＩｕＪ。总之，ＵＰＪＯ致肾积水是由多种
因素参与及引起的病理过程，但其确切机制有待进
一步研究。
二、诊断
ＵＰＪＯ早期缺乏特异性表现，主要依靠影像学诊
断，包括形态学检查和功能学检查。形态学检查首选Ｂ超，肾盂扩张分离而输尿管不扩张可作为
ＵＰＪＯ的初诊筛查标准，同时肾皮质厚度可用来间
接推断肾功能，具有非侵入性及可反复进行的优
点。静脉尿路造影（ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｕｒｏｇｒａｐｈｙ，ＩＶＵ）通过肾脏对特殊造影剂的摄取和经上尿路的排泄，可显示
轻．中度肾盂积水的形态和功能，可见肾盂肾盏扩
张，造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管
不显影。因此，Ｂ超和ＩＶＵ检查相结合是诊断ＵＰＪＯ
极有效的方法。但ⅣＵ有放射损伤的副作用，其应
万方数据用有一定的局限性。现代影像学中，核磁共振尿路
显像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｕｒｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＵ）越来越多地ｊ应用于ＵＰＪＯ的诊断，运用水成像原理来直观显示
积水扩张的尿路，并同时显示出病变肾实质组织的
结构影像，具有高软组织强化、造影切面（冠、矢、横）高度选择性、高图像重建的特点，故与ＩＶＵ比较具
有无需造影剂、无需依赖肾功能的优点。国内外资
料均对其诊断效果做了肯定报道｜ｔ２，１３１，通过与手术
后诊断对比，确诊率可达１００％。因此，从发展前景
来看，ＭＲＵ有望替代Ｂ超和ＩＶＵ成为泌尿系影像
诊断的“金标准”。逆行肾盂造影对ＵＰＪＯ的确诊率
为１００％，且有良好的病因诊断，但属于有创检查，
所以一般不做为首选【ｌ刁。
功能学检查方面，放射性核素造影（９９Ｔｃｍ—ＤＴＰＡ
肾动态显像）较为普遍，通过肾脏对同位素的摄取和
排泄进行动态显影，并可具体定量计算分肾功能，
对于尿路梗阻的诊断也有一定的提示作用，用利尿剂后观察记录尿液排泄的情况，若Ｔｌ，２（尿流排泄
时间）超过２０ｒａｉｎ，常提示有梗阻的可能。有专家指
出，由于肾盂本身容量的大小与尿液排泄的不平
衡，因此，不能完全仅凭Ｔｌ，２时间的延长来判断是
否梗阻【１４】。临床上有检查时间较长且不能显示肾实
质情况的局限性，故一般要和Ｂ超、ＩＶＵ、ＭＲＵ结合
评价肾功能。近年来又有学者在ＭＲＵ基础上提出
了动态增强核磁共振尿路成像（Ｇｄ－－ＭＲＵ）技术，来
评价肾脏的摄取和排泄功能及分肾功能，一次检查
可综合评定肾脏形态和功能，可以为临床诊断
ＵＰＪＯ和治疗方案的选定提供重要依据嗍。
总之，ｕＰＪＯ的诊断主要依赖其发病后所致肾
积水的影像学变化，一般患儿就诊时往往已是中、重度积水，常有不同程度的肾功能损害，早期诊断尤为重要。最近，Ｔａｈａ等【－日对健康儿童、膀胱输尿管
返流患儿、肾结石患儿各１０例和３５例ＵＰＪＯ患儿
尿液内皮素．１（ＥＴ－１）水平进行对比分析，发现术前
３５例患儿尿液ＥＴ一１水平明显高于３０例对照组儿
童，ＵＰＪＯ患儿术后１２个月尿液ＥＴ－ｌ水平较术前
明显降低。提示检测ＥＴ－ｌ可作为对ＵＰＪＯ患儿进
行筛选的一种无创检查，并且可通过对接受肾盂成
形术的ＵＰＪＯ患儿尿液ＥＴ—ｌ的检测判断预后。
三、治疗
１．肾积水分度及手术时机问题：对先天性肾盂输尿管连接部梗阻造成新生儿肾积水的手术时机
尚有争议。先天性肾积水的严重程度有两种分度，
一种通过Ｂ超检查的肾盂前后径值将其分为正常・１３９・
（ｏ一４ｍｍ）、轻度（５～９ｍｍ）、中度（１０～１５ｍｍ）、重度（
＞１５ｍｍ）旧。美国胎儿泌尿协会建议将其分为５级：
０级（无肾盂扩张）、Ｉ级（仅肾盂扩张）、ＩＩ级（肾盂扩张，肾盏可见）、ＩＩＩ级（肾盂肾盏均扩张）、ＩＶ级（肾盂
肾盏扩张更严重，并有肾皮质变薄）【ｔＳｌ；同时指出：年
龄＜６个月、相对肾功能＞４０％、ＩＩＩ～ＩＶ级肾积水
的患儿中，２５％最终仍需手术，Ｇ而发现后即手术的
病例在肾积水减轻程度、肾盂排空改善等方面明显
优于保守观察病例。也有人认为，由于新生儿生后
数周内肾小球滤过率迅速改善，故对怀疑梗阻的患
儿，不必急于早期手术以允许新生儿肾功能有个恢
复期。目前国内较多主张当肾盂前后径＜３０ｍｍ或
肾核素扫描示分肾功能＞４０％时，应该保守观察。
当出现进行性肾盂扩张（肾盂前后径＞３０ｍｍ）或肾核素扫描，示分肾功能＜４０％时，证明患儿出现明
显的肾功能损害，需及时手术干预。Ｃｏｐｌｅｎ等【ｔ。认为
肾盂前后径≥１．５ｃｍ，尤其肾盏表现为Ⅲ、Ⅳ级肾盂
积水很少能得到缓解，多数可能发展为严重或保持
不变，建议尽早手术治疗。可见对有明显梗阻症状、
肾盂进行性扩张、肾功能损害或并发泌尿系统结石
的先天性肾盂输尿管连接部梗阻患儿，手术治疗仍
是急需的。
２．患肾切除的指征问题：虽然尽量保留患肾为
治疗本病的原则已得到公认，但对患肾切除的指征
各家意见不一。临床研究发现，大多数泌尿道梗阻
所致的肾功能损害是可逆的。一旦梗阻解除，肾功能就会有不同程度的恢复，小儿尤为明显阅。小儿肾
处于发育期，有旺盛的再生能力，康复潜力大，故对
肾积水患儿原则上仅考虑保留肾手术。对先天性
ＵＰＪＯ所致重度肾积水的患儿，ＩＶＰ不显影者，并不
说明其肾功能已经完全丧失，不能作为肾切除的指
征。有人根据病肾组织学提出肾实质厚度在２ｒａｉｎ以下时病理检查示无明显肾单位结构，才是肾切除
的指征。也有人认为当患肾功能在１０％以下或有严重的发育异常时才进行切除。邬绍文等１２－认为应先
行患侧肾穿刺造瘘引流，通过观察患肾实质的厚
度、尿量、尿ＰＨ、尿比重等综合因素的变化，并进行
综合分析，是确定肾切除的可靠指标：引流后肾实
质厚度小于０．２ｅｍ，尿比重小于１．０１０，尿ＰＨ值大
于７．３，患肾日引流量小于５０ｍＬ，ＥＣＴ提示无功能
可行肾切除。
３．手术治疗：治疗ＵＰＪＯ的开放手术方法有很
多。随着对该病认识的加深，理想的手术切除范围应
包括病变输尿管及扩张的肾盂，而Ａｎｄｅｒｓｏｎ—Ｈｙｎｅｓ离
万方数据