脑干肿瘤标准护理计划

主要护理问题 预期目标 护理措施

1．潜在并发症：呼吸障碍 1．护士严密观察病情，及时发现呼吸异常变化 1．严密监测生命体征的变化，尤应注意观察呼吸的频率、节律、深度的改变并随时记录

2．对于呼吸异常者应特别注意术后前几日及睡眠中的呼吸，以便及时调整纠正

3．监测血氧分压

4．病人呼吸慢而浅或血氧分压低时，嘱病人深呼吸或给予间断人工呼吸

5．观察病人皮肤色泽、温湿度、及时发现缺氧指标

6．了解病人病变部位，病情发展

7．准备好抢救物品，特别是呼吸机及各种型号的气管插管、气管套管

8．必要时协助医生行气管插管和气管切开术，连接呼吸机

9．保持室内温湿度适宜

2．清理呼吸道无效 1．病人呼吸道通畅

2．咳痰有效

3．呼吸音正常

4．皮肤颜色正常 1．评估呼吸道

○1是否通畅，并找出原因

○2是否有损伤或手术损伤

○3是否存在误吸的因素

2． 评估肺部是否有感染，呼吸音有无异常

3．评估病人咳痰是否有效

4．保持室内空气流通，室内湿度50％～70％,温度20～22℃

5． 根据病情，给病人舒适的体位

6． 遵医嘱合理用药，预防、控制肺部感染

7． 及时清除呼吸道内的分泌物，必要时吸引

8． 如果病人有痰鸣音，鼓励并帮助病人咳痰：

○1给适当的体位，教会病人掌握咳痰

方法，有效咳痰

○2痰液粘稠不易咳出者，可遵医嘱行超声雾化吸入，稀释痰液

○3咳痰无力者行气管内吸痰，必要时气管切开

9．气管切开术后做好气切护理

3．潜在并发症：昏迷 1．病人能够保持良好的意识水平，表现为意识障碍无进一步加重 1．评估和记录意识障碍的程度及病情变化（中脑损伤时尤应注意）

2．指导病人或家属预防受伤的保护措施，如：使用病床床挡，确保床上无引起病人受损伤的物品，必要时给予适当约束 3．防止可能的损伤（癫痫发作、气道梗阻、误吸）

4．重症意识障碍者：做好眼睛、口腔、皮肤、进食、排泄的护理，协助病人满足生活需要

4．潜在并发症：消化道出血 1．护士严密观察病情，发现异常及时告知医生 1．严密观察病人生命体征，尤其血压、神志情况

2．注意观察病人呕吐物及粪便色、量、性状，及时发现消化道出血情况

3．意识障碍病人给予留置胃管，监测患者胃液情况，如发现红褐色、咖啡色、或黑色胃液或凝血块立即通知医生对症处理

4．给予病人温凉食物及水摄入，以免加重胃粘膜损伤

5．按时遵医嘱给予保护胃粘膜药物应用

6．发生上消化道出血的者，遵医嘱按时给予冰盐水或局部止血药物应用

5．有误吸的危险 1．病人能保持呼吸道通畅，不发生误吸 1．有后组颅神经损伤者常伴有声音嘶哑、呛咳，故术后应暂禁食，必要时给予鼻饲饮食，防止呛咳引起误吸

2．备好吸引器及吸痰管以便使用，保证病人呼吸道通畅

3．无呛咳可进食病人给其提供易吞咽的食物

4．若病情不允许抬高床头，进食后采取右侧卧位

5．观察误吸的症状及体征，及早采取预防措施

6．意识障碍者协助其侧卧位，保持气道通畅

7．昏迷病人头偏向一侧，

8．咳嗽或呕吐反射减弱，或吞咽困难时立即通知医生

9．协助病人排痰，定时翻身、叩背、咳痰，鼓励病人坐起和深呼吸，可根据病情给予雾化吸入

10．呼吸道分泌物的颜色与所进食或鼻饲食物颜色类似时，提示可能有误吸，及时报告医生

11．加强鼻饲病人的护理

12．行气管插管的病人应监测气囊是否有效

6．高热 1．病人的体温能保持在正常范围 1．提供必要的预防措施

2．身体状况发生改变时，尤其是体温波动时，应通知医生

3．如果体温发生改变时，应根据体温高低采取相应的护理措施（如：温水擦浴、酒精擦浴、冰毯应用等）

4．遵医嘱给予静脉补液，以维持有效的血液循环

5．严密观察体温变化及降温效果

7．呼吸机依赖 1．病人早日恢复自主呼吸，早日脱机 1．观察病人的呼吸形态

2．及时清理呼吸道分泌物，并注意痰量、颜色

3．观察病人咳痰反射情况

4．指导病人呼吸运动，进行有效呼吸

5．监测血氧分压

6．耐心开导病人，做好心理护理，减轻思想压力

7．向病人简单的讲解呼吸机的知识

8．根据病人的呼吸状态及血氧分压，调节呼吸机的频率及方式，锻炼病人的自主呼吸功能

8．口腔粘膜改变 1．保持口腔粘膜完整

2．清醒病人进食和饮水时没有不适感 1．观察和记录口腔粘膜的情况

2．评估和记录病人口腔护理的需要和口腔自我护理的能力

3．三叉神经损伤者面部感觉丧失，进食时要防止烫伤

4．保证足够的液体摄入

5．使病人避免接触增加口腔不适感的食物

6．和营养师一起制定病人的饮食计划

7．必要时给予病人口腔护理常规

9．有皮肤完整性受损的危险 1．病人皮肤完整、无损伤

2．病人及家属了解导致皮肤完整性受损的因素及预防措施 1．评估和记录皮肤的完整性和弹性

2．如无禁忌，每两小时翻身一次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。根据患者情况应用胶原蛋白材料保护受压部位

3．正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤

4．确保被褥柔软整洁、无碎屑

5．清洗并擦干皮肤，当排便失禁时，使用保护性油膏，及时更换床单

6．必要时使用缓解压力的附带帮助。如：气垫床等

7．如无禁忌，鼓励病人进平衡饮食和摄入足够的体液

8．评估和记录伤口情况，并根据情况换药

9．加强引流管护理，减少引流液对局部皮肤的刺激

10．潜在并发症：深静脉血栓 1．病人无深静脉血栓形成 1．评估和记录病人肢体活动情况

2．鼓励清醒病人自主床上功能锻炼，给予意识障碍病人被动肢体按摩及肢体功能锻炼，尤其是下肢，以促进肢体血液循环 3．保证足够液体摄入，鼓励病人深呼吸，咳嗽、咳痰

4，向病人及家属讲解预防深静脉血栓的重要性及必要性

5．给予病人穿戴宽松衣物，清淡易消化饮食

6．避免下肢有创操作，尤其禁止下肢输液、输血

7．发现静脉炎及时处理

8．适当抬高下肢，以利于静脉回流

9．保证病人大便通畅，必要时给予缓泻剂

11．焦虑 1．病人能自述引起焦虑的原因

2．病人能说出减轻焦虑的方法

3．病人表示对住院过程的理解

4．病人能正确对待所患疾病

5．病人的焦虑程度缓解 1．评估和记录焦虑的程度

2．以平静、缓慢的方式与病人进行简单直接的沟通交流

3．鼓励病人提出问题，表达出自己的感受并加以澄清、说明，对病人表示理解

4．做好术前、术后的心理护理，帮助病人树立信心

5．经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，使病人感到安全

6．鼓励病人多于家人朋友沟通交流

7．指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等

8．提供安静的休息环境

9．根据医嘱给予药物并记录作用效果

10．嘱病人家属莫在病人面前表现出悲伤焦虑情绪，不增加病人心理负担

12．知识缺乏（特定的） 1．病人能说出对诊断、预后、治疗方法的理解及对手术前后知识的了解 1．评估和记录病人对诊断、预后、治疗方法、药物、随访的理解水平

2．提供理论知识，解释药物和治疗的作用及其注意事项，帮助病人配合治疗