GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的治疗苏州瑞兴医院骨科李龙付李关兴严益军王兴平刘德俊朱国明摘要目的探讨GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的手术治疗方法及治疗效果。
方法回顾性分析我院从2004年3月至2008年11月收治的GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折34例，除2例行截肢外，其余32例患者的治疗效果。
ⅢA型9例，ⅢB型15例，ⅢC型8例，小腿伤口累计长度8-36cm。
彻底清创后8例ⅢC型骨折患者进行了小腿动脉的吻合，采用外固定支架固定7例，交锁髓内钉固定14例，钢板固定11例。
术后18例患者出现了27处皮肤坏死，2例患者5处皮肤坏死经换药伤口愈合，6例患者8处皮肤坏死行植皮术，2例患者4处皮肤坏死舌形瓣转移，10例患者11处皮肤坏死行了皮瓣覆盖创面后愈合，带蒂皮瓣6块，游离皮瓣5块。
结果本组患者出现骨延迟愈合11例，畸形愈合2例，骨不连2例，无骨髓炎发生。
Mazur 等踝关节功能评分97-54分,平均86.5分,优良率为87.5％。
膝关节KSS评分95-64分，平均83分，优良率93.7％。
结论 GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折对骨科医生是一个挑战。
在彻底清创的基础上合理应用内固定及外固定，结合植皮、皮瓣等技术，可以取得满意的治疗效果。
关键词胫腓骨骨折开放Ⅲ型随着工业及交通事业的发展，小腿外伤致严重胫腓骨开放性骨折的患者越来越多，但由于解剖学原因处理起来却相当棘手，发生骨外露,骨缺损,骨髓炎等情况临床上也很常见。
我院从2004年3月至2008年11月共收治GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折34例，除2例行截肢外，其余32例经治疗取得了满意效果。
资料与方法一、一般资料本组32例患者，男20例，女12例，年龄20-74岁，平均38.3岁。
其中车祸伤18例，重物砸伤6例，坠落伤5例，爆炸伤1例，钢管夹伤1例，机器绞伤1伤。
胫骨上段骨折4例，中段骨折10例，下段骨折14例，双处骨折2例，粉碎性及多段骨折2例，骨折按AO分型A型4例，B型11例，C型17例。
将所有病例按Gustilo分型，ⅢA型9例，ⅢB型15例，ⅢC型8例，其中有1例患者为小腿完全离断。
合并失血性休克6例，腹部脏器损伤2例，颅脑外伤1例，合并同侧足部骨折3例，踝关节骨折2例，股骨干骨折1例，腰椎骨折1例，对侧桡骨远端骨折1例。
所有患者受伤至手术时间2-10小时，平均4.4小时。
小腿伤口累计长度8-36cm。
二、治疗方法1.本组32例患者入院后积极治疗休克及处理合并症。
先在止血带下彻底清创和进行必要的血管吻合，然后松开止血带止血，进行骨折内固定及外固定。
对8例ⅢC型骨折患者进行了小腿动脉的吻合,其中胫前动脉吻合3例,胫后动脉吻合2例,胫前、胫后动脉同时吻合3例。
本组采用外固定支架固定7例，交锁髓内钉固定14例，钢板固定11例，根据血管及皮肤缺损情况对3例患者胫腓骨适当缩短（2-5cm）。
对11例骨缺损患者进行了取自体髂骨植骨。
腓骨骨折采用钢板固定19例，髓内克氏针固定8例，5例未进行内固定。
本组有4例患者因小腿张力高，骨筋膜室综合征已形成，行切开减压后创面留二期植皮处理，1例因伤口污染严重行多次清创后二期闭合伤口；其余伤口一期闭合，其中9例皮肤大面积脱套，将脱套皮肤剪薄后按植皮处理，7例患者皮肤缺损，行减张切口（3例）或腓肠肌肌瓣（4例）覆盖外露骨及钢板后植皮闭合创面。
2．血管吻合患者常规进行“三抗”治疗，再植肢体全部成活，无血管危象发生。
第一次手术后10-45天共有18例患者出现了27处皮肤坏死，坏死面积1.5×1.5cm2～6×10cm2。
其中有2例患者5处皮肤坏死范围小且无骨外露，经换药伤口愈合。
其余病例经扩创后分别进行了1-2次覆盖创面手术。
6例患者8处皮肤坏死行植皮术覆盖创面，其中1例部分植皮区坏死进行了第二次植皮术创面愈合。
2例患者4处皮肤坏死舌形瓣转移覆盖创面后愈合。
10例患者11处皮肤坏死行了皮瓣覆盖创面后愈合，其中带蒂皮瓣6块：腓肠神经营养皮瓣3块，隐神经营养皮瓣2块，踝上皮瓣1块；游离皮瓣5块：股前外侧皮瓣3块，腹壁下动脉穿支皮瓣2块。
全部皮瓣一期愈合,无皮瓣坏死。
3.术后处理:第一次手术后所有患者行石膏托外固定，抬高患肢，使踝关节高于膝关节。
进行抗炎及消肿治疗，伤口勤换药，邻近关节活动，伤口情况稳定后开始进行踝关节及膝关节功能锻炼。
伤口渗出较多及有可能发生皮肤坏死的患者限制肢体活动，直到第二次手术皮肤存活后。
本组所有患者出院时拆除石膏，根据X线骨折愈合情况指导患者进行关节功能锻炼及肌力练习。
骨折愈合前每1-2月复查一次，愈合后每3月复查一次。
4.评价标准：根据X线评价骨折愈合情况：4个月内为正常愈合，超过4个月无连续性骨痂定为延迟愈合，超过8个月无连续性骨痂定为不愈合。
采用Mazur等踝关节功能评分系统[1]从疼痛、步态、踝关节活动范围、软组织肿胀等方面评价踝关节功能，评分标准为：优>92分，良87-92分，可65～86分，差<65分。
采用KSS评分评价膝关节功能:优> 85分, 良70-84分, 可60-69 分,差<60分。
结果本组患者住院10-62天，平均29.4天。
全部患者获得随访，随访时间7-36个月，平均22.8个月。
本组患者出现骨延迟愈合11例，畸形愈合2例，骨不连2例，无骨髓炎发生（具体并发症情况见表1）。
本组Mazur等踝关节功能评分97-54分,平均86.5分,其中优19例，良9例，可3例，差1例，优良率为87.5％。
本组膝关节KSS评分95-64分，平均83分，其中优23例，良7例，可2例，优良率93.7％。
表1：ⅢA ⅢB ⅢC 骨髓炎延迟愈合骨不连畸形愈合皮肤坏死外固定支架组0 3 4 0 2 1 1 5（7）交锁髓内钉组 4 9 1 0 6 1 0 7（9）钢板组 5 3 3 0 3 0 1 6（11）合计9 15 8 0 11 2 2 18（27）典型病例1：患者男性，46岁，油桶爆炸伤，右胫腓骨中上段开放性粉碎性骨折，右内踝骨折。
Gustilo ⅢB型，右小腿内侧皮肤挫伤严重，前侧及后侧大面积皮肤脱套，肌肉挫烂明显(a、e)。
彻底清创后外固定支架固定骨折，并将脱套皮肤剪薄后按植皮处理(b、f)，术后二周胫前皮肤坏死，约15×6cm2，经行游离股前外侧皮瓣覆盖后创面愈合(c、d)。
术后7个月骨折愈合，患肢功能良好(g)。
见图1：典型病例2：患者女性,44岁,因割麦机绞伤致左小腿中下段不完全离断。
GustiloⅢC型胫腓骨开放性骨折(a、d)，术中吻合胫前及胫后动脉，胫腓骨钢板内固定，骨缩短约3.5cm(e、f)。
术后3周小腿伤口前外侧约6×4cm2皮肤坏死，行扩创植皮后创面愈合(b、c)。
现术后6月，胫骨骨折线已模糊，腓骨骨折端吸收，患者已完全负重行走，轻度跛行(g、h)。
见图2：讨论1.GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折及治疗原则：Gustilo及Anderson将开放性骨折分三型[2]：Ⅰ型开放性骨折伤口清洁，小于1cm；Ⅱ型开放性骨折伤口大于1cm，周围组织挫伤较轻；Ⅲ型开放性骨折，是由于严重暴力所致的高能量损伤，软组织损伤严重，常合并有血管损伤及伤口污染，并将此型进一步分为ⅢA 型、ⅢB型、ⅢC型。
ⅢA型尽管软组织伤口较大，但骨折部位仍然有适当的软组织覆盖，ⅢB型伴有广泛的组织缺损并有骨膜剥脱及骨外露，污染常较重，ⅢC型开放性骨折伴有需要进行修复的动脉损伤。
Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折入院后，我们要全面的了解患者生命体征情况，患者受伤的原因，暴力的大小、方向，伤口的污染程度，小腿远端的血运及感觉情况，软组织可能的损伤情况，对全身及局部情况做出正确评估。
治疗上首先必须抢救危及生命的休克、颅脑外伤、胸腹部损伤等严重合并症，待生命体征平稳后再彻底清创及对骨折进行有效固定，以尽可能简单可靠的方法闭合伤口，这是必须遵守的原则[3]。
ⅢC型开放性骨折患者进行血管吻合后严密观察、积极利尿，严防肾功能衰竭的发生，要切开小腿骨筋膜室，防止骨筋膜室综合征的发生。
如远端肢体挫灭严重或伴有不可修复的胫神经损伤，应果断行一期截肢术。
2．早期彻底清创：立即清创和清创彻底是所有开放性骨折所必需的。
GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的清创应该由有经验的医师进行。
对软组织损伤情况，污染情况的判断将决定治疗方案及选择何种器材进行骨折固定。
Gustilo等[2]对1025例开放性骨折的研究证实，60%-70%的开放性伤口细菌培养阳性，因此尽可能的使伤口无菌是清创的目的。
术前、术中、术后必须用大量的等渗盐水冲洗伤口，本组中所有患者均使用10L以上的盐水冲洗创面。
清创时对皮肤、筋膜、肌腱等组织以清除污染及无活性部分为原则，坏死的肌肉组织是感染的主要原因，因此对肌肉组织清创应比其它组织更加彻底,撕裂的肌肉多已丧失功能,应彻底清除，在肌肉的内部常有因缺血而颜色加深的部分，应将肌肉切开予以清除。
但皮肤的清创要相对保守，只清除挫灭严重的部分，防止皮肤缺损过多。
3．合理的骨折固定：骨折的固定可以提供软组织及骨折端的稳定、预防感染扩散,能有效降低感染的发生[4]。
但是采用内固定好还是采用外固定好，国内外学者尚无统一意见，目前也尚无一种可靠的固定方法适宜于所有开放骨折。
本组中骨干部位骨折，粉碎性及多段骨折采用不扩髓交锁髓内钉内固定，干骺端骨折在尽量减少软组织破坏的情况下使用钢板内固定，而对于部分ⅢC型骨折及污染较重的ⅢB型骨折则使用外固定支架固定。
Bono等[6]认为带锁髓内钉为中心性固定，固定牢固可靠，是治疗胫骨骨折标准的治疗方法。
髓内钉可维持骨的长度及力线，而且锁钉可控制骨折端的旋转，适合应用于复杂的不稳定骨折。
对骨折局部无需增加更多的显露，固定后有利于软组织的处理。
左进步等认为适用于Ⅲa型和部分Ⅲb型骨折[7]。
但由于为髓内固定，有引起骨髓炎之虞，因此在使用中还是要慎重考虑。
对胫骨干骺端骨折应用钢板螺钉能达到理想的固定作用，解剖钢板对骨长度和骨外形的维持，有其他方法不可替代的优势。
且骨折固定可靠，方法简单，对粉碎骨折有时也能达到理想复位。
但钢板置入时对软组织的进一步损伤，剥离骨膜，更加损害本已受损的局部血运，因此缺点也同样明显。
使用时要尽可能通过原有伤口进行骨折复位固定，使用锁定钢板及MIPO[8]技术可一定程度上减少对血运的破坏。
外固定支架固定具有固定简便迅速、牢固、创伤小，弹性固定等优点。
但容易出现支架松动、固定强度不够、钉孔感染，干骺端骨折要固定关节，容易引起关节僵硬等问题。
本组中应用交锁髓内钉固定14例，6例术后4个月无连续性骨痂形成，经动力化后5例顺利愈合，1例仍无明显骨痂形成，于术后8个月行植骨并更换较粗髓内钉后骨折愈合；钢板固定11例，有3例骨痂形成缓慢，嘱患者在支具保护下部分负重，骨折均愈合，但有1例患者终因负重过早畸形愈合；外固定支架固定7例，出现2例骨延迟愈合，1例骨不连，1例因出现支架松动，晚期出现畸形愈合，并发症发生率较高，达57%，主要与本组中应用该方法治疗的患者均为骨及软组织损伤较严重的患者有关。