・２８２・　中国中医药咨讯　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　２０１０年４月下　Ａｐｒｉｌ　２０１０　第２卷第８期　Ｖ０１．２　ＮＯ．８　

三踝骨折的手术治疗临床体会　

刘恩煦’刘利　金伟’刘学刚’　营Ｅｌ市中医院　营口市西市社区卫生服务中心　辽宁营１５１　１１５００２　

【摘要】三踝骨折是最常见的关节内骨折，大约占全身骨折的４％一５％［１１，若处理不当，晚期易导致创伤性关节炎。回顾　性分析讨论５８例三踝骨折手术治疗效果，旨在讨论三踝骨折的最佳手术方法和合理内固定。　【关键词】踝关节；骨折；内固定；手术治疗　

１　资料与方法　１．１　一般资料　本组５８例，男３８例，女２０例；年龄　

１８　６５岁，平均年龄３９岁；右踝４０例，左踝１８例。按　

Ｌａｕｇｅ—Ｈａｎｓｅｎ分类方法：旋前外旋型骨折分外四度，Ｉ度，　

内踝的横行骨折或三角韧带破坏；ＩＩ度，前侧胫腓韧带破　

坏；ＩＩＩ度胫腓联合上腓骨短斜行骨折；１Ｖ度，后胫腓韧带断　

裂或胫骨后外侧撕脱骨折。旋后外旋型骨折也分四度，Ｉ度　

前侧胫腓韧带破坏；ＩＩ度，腓骨远端斜螺旋骨折；ＩＩＩ度，后　

侧胫腓韧带破坏或后踝骨折；ＩＶ度，内踝骨折或三角韧带　

断裂。本组选取旋前外旋型与旋后外旋型骨折均为ＩＶ度，　

各２９例。受伤距手术时间为１ｈ到２１ｄ。　

１．２　手术方法　患者在连续硬膜外麻醉下，先取侧卧位，　

患侧在上，上止血带，采用腓骨后外侧人路。逐层切开皮肤，　

皮下，深筋膜，将腓骨长短肌，跟腱牵向内侧，骨膜下剥离，　

暴露腓骨骨折端与后踝骨折块，充分显露其移位方向与程　

度。先将腓骨下段骨折解剖复位，用５～７孔１／３管状钢板固　

定，其中一颗螺钉平行于胫距关节面上２．５　ｃｍ由后向前成　

３０。固定下胫腓关节，螺钉不穿过胫骨内侧皮质。再用骨膜　

剥离器撬拨，推挤后踝骨折片使其复位后，用２－３颗松质骨　加压螺钉垂直于骨折面钻孑Ｌ固定。再将患者改俯卧位，以内　

踝为中心作内侧弧形切口，凸面向前，切开皮肤皮下，注意　

勿损伤大隐静脉。将大隐静脉向前牵引，切开筋膜，骨膜下　

剥离，显露内踝骨折处，清除断端间嵌夹的软组织，直视下　

骨折解剖复位，关节面光滑平整，先以布巾钳暂时固定，选　

用２颗松质骨螺钉或可吸收螺钉与胫骨中轴呈２Ｏ。～２５。夹　角钻孔同定，若内踝骨折块较小，则用克氏针加张力带缝合　

内固定。术毕止血，冲洗伤口，检查关节活动度正常及内固　

定牢靠后，缝合伤口，常规橡皮膜引流，术后１－２　ｄ开始各趾　

主动跖屈背伸锻炼，维持小腿功能位石膏托外固定５－６周。　

６周后部分负重，至Ｘ线片复查骨折线模糊渐行负重行走。　

２　结果　本组５８例均获得随访，时间１０个月～３年，骨折全部　愈合。骨折愈合时间１２～１８周，本组术后创口皮肤表浅感　

染４例ｆ４％１，经换药后治愈，无深部感染。术后发生下胫腓　联合三皮质骨固定钉断裂２例，经内踝内侧开窗取出断钉。　

疗效评定按Ｏｌｅｒｕｄ与Ｍｏｎｌａｎｄｅｒ主客观评分标准［２１，本组患　

者优２８例（９６～１００分），良２２例（９１～９５分），可６例（８１－９０　

分），差２例（０～８０分）。优良率为８６．２％。　

３　讨论　３．１　损伤机制与治疗原则　踝关节较其他大关节更接　

近地面，当作用于其上的损伤暴力无法得到有效缓冲时，维　

持踝关节稳定的因素和结构遭受破坏，发生骨折脱位损伤。　根据Ｌａｕｇｅ—Ｈａｎｓｅｎ的观点：受伤时足部所处的位置，无论　外翻或内翻均可使躯体失稳。为重获平衡，躯体由于保护性　

代偿作用处于外旋。但由于足部极度的内翻或外翻，使这种　

代偿作用失效，在踝穴中，距骨与躯干同步外旋，当这种外　

旋致伤力达到极限时，出现外踝骨折。　

３．２　适应证及手术时机　对于后踝骨折片大于胫骨下关　节面１／４且向后上方移位＞ｌｍｍ者，外踝有重叠、旋转移位　

者，以及内踝移位影响踝穴关节面者，均有明确手术指征。踝　

关节周围无肌肉组织，皮下组织易肿胀，创伤导致的微循环障　

碍及血肿造成局部组织抵抗力下降，创口易坏死感染，因此对　

伤后已超过６－８ｈ者，应延期手术，可有效降低手术风险。　

３．３　手术复位顺序　在三踝骨折的手术治疗中，常采用　内外侧联合切口，分别显露内、外、后踝，行骨折复位。有作　

者认为采用先固定外踝、再后踝、最后固定内踝；或先后踝、　

再外踝、最后内踝的手术次序可以减少后踝的复位难度，减　少手术时间。作者更倾向于外，后，内踝的固定顺序。主要是　

依据损伤机制，大多数三踝骨折中外踝骨折多先于后踝，当　

外踝骨折之后若外旋应力继续作用使外踝向外移位，牵拉　

胫腓后韧带，产生胫腓下联合韧带损伤伴后踝骨折。　

３．４　后踝骨折的处理　三踝骨折时难以显露后踝，采取　手术治疗有其明确的适应证，有作者主张累及＞１／４关节面　

的骨折应手术固定，＜１／４关节面的骨折无论移位与否，可做　

手术固定处理。本研究结果提示，后踝骨折复位与内踝骨折　

复位使用同一入路较为方便，且安全可靠。　

３．５　外踝骨折的处理　外踝骨折复位与固定是治疗踝关　

节骨折的关键。包括恢复腓骨长度、恢复外踝１０～１５。外翻　

角及预防骨折远端外旋。　３．６　下胫腓联合的处理　三踝骨折多合并下胫腓联合分　

离，外踝外移，踝穴增宽，造成距骨在踝穴内向外半脱位。踝关　

节是高度匹配的鞍状负重关节，距骨外移１　ｍｍ，胫距关节接　

触面积平均减少４２％，可严重改变关节软骨面负重应力分布。　

４　总结　通过对本组５８例三踝骨折内固定治疗效果分析，踝关　

节骨折其手术复位固定的顺序应是内踝、后踝和外踝，最后　

行下胫腓联合分离的固定。其手术简便，并发症少，恢复快，　

术后效果良好。　参考文献　［１］　侯树勋．现代创伤骨科学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，２００２：　

１２５ｌ一１２５９．　［２］　Ｏｗ　ＣＫ，ＰａｎｇＨ　Ｙ，ＷｏｎｇＨＰ，ｅｔ　ａ１．Ａ　Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｅｖａｌｕａ—ｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｎｋｌｅｆｒａｃｔｕｒｅ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ａｅａｄ　Ｍｅｄ　Ｓｉｎｇａｐ，１９９７，２６（２）：１７２—１７４．